近日，电视剧《老中医》开播。第一集中，男主角翁泉海就惹上了人命官司，可罪魁祸首并不是他开的药方，而推测是因为患者秦仲山的家属未按照医嘱，让其喝了两个医生开的中药，违反了“十八反”“十九畏”，这才丢了性命。其实，在中医临床中，“十八反”“十九畏”并非绝对禁忌，古代医家及当代大家如国医大师朱良春先生等常用到其中的药物。

对于中药的配伍禁忌，自古流传有“十八反”和“十九畏”之说，且几乎已成“定论”。近期热播的电视剧《老中医》第一集中的“医疗命案”，考虑是由于违反了“十八反”“十九畏”的配伍禁忌。那么，究竟何为“十八反”“十九畏”呢？

“十八反”“十九畏”的由来

药有相反，其说始见于《神农本草经·序例》。五代时韩保升《蜀本草》指出：“相反者十八种”，此当为“十八反”说的蓝本。迨至金代，张元素将“十八反”编成歌诀：本草明言十八反，半蒌贝蔹芨攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。即：乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白芨；甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花；藜芦反人参、丹参、玄参、沙参、细辛、芍药。自此，“十八反”才广为流传，并相沿至今。

“十九畏”源自刘纯的《医经小学》，即：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，丁香畏郁金，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，犀角畏川乌、草乌，人参畏五灵脂，官桂畏赤石脂，牙硝畏三棱。

在教学中，诸多人皆言“十八反”“十九畏”配伍禁忌的重要性；在临床中，许多人皆恪守“十八反”“十九畏”配伍禁忌的规范性。千百年来，父传子，师授徒，药房见有“反药”，则拒绝配药；若干有“反药”的良方，被束之高阁；至于医生因用“反药”而负屈含冤者，古往今来，更不知凡几！

古人遵守这个“定论”吗

其实，中医古籍及当代医家用相反、相畏药配伍者比比皆是。处方中用反药者，首推汉代“医圣”张仲景，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中的甘遂半夏汤，甘遂和甘草同用；《腹满寒疝宿食病脉证治第十》中的赤丸，乌头与半夏同用。

其实，不止张仲景常用“反药”，后世的医家用得也颇多。唐代“药王”孙思邈用反药的处方多达数十方，如《千金要方》卷七之风缓汤，乌头与半夏同用；大八风散，乌头与白蔹同用；卷十之茯苓丸，大戟与甘草同用；卷十八之大五饮丸既有人参、苦参与藜芦同用，又有甘遂、大戟、芫花与甘草同用。

宋代官方颁布推行的《局方》，其润体丸、乌犀丸二方皆川乌与半夏同用。陈无择《三因方》卷十四之大豆汤，甘草与甘遂同用。金代李东垣的散肿溃坚汤，海藻与甘草同用。元代朱丹溪《脉因证治》中的莲心散，芫花与甘草同用。明代吴昆《医方考》卷一之通顶散，人参、细辛与藜芦同用。陈实功《外科正宗》中的海藻玉壶汤，海藻与甘草同用。清代余听鸿《外证医案汇编》辑录名家方案，其中瘰疬门亦有海藻与甘草者。

以上例子，汉、唐、宋、金、元、明、清皆有，可见所谓反药者，“古人立方，每每有之”。

有甄别地使用才是“王道”

对于“十八反”的问题，国医大师朱良春先生有如下观点：

1. 有斯症用斯药，当用则用，不受“十八反”“十九畏”之说的约束。临床八十年来，海藻与甘草同用，治颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤；人参（党参）与五灵脂同用，治慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡；海藻、甘遂与甘草同用，治疗胸水、渗出性胸膜炎，皆效果甚佳而未见任何毒副作用。

2. “十八反”之说，本身就有很多可商之处。如人参、苦参、丹参、沙参等反藜芦，四种药虽皆以“参”为名，而其功能、性味、主治各异，岂有一沾上“参”之名，便反藜芦之理？海藻与昆布性味、主治皆相同，二者常常同用，为何甘草只反海藻不反昆布？

3. “十八反”相反的道理，古今皆没有一个明确的说法。只能说这是古人的实践经验，很可能是古人在实践中把偶然当作了必然。要说实践经验，那么，从汉代张仲景、唐代孙思邈、宋代陈无择、许叔微，金元李东垣、朱丹溪，明代陈实功，清代余听鸿等人的记载，难道不是实践经验吗？

4. “十八反”的三组药中，芫花、大戟、甘遂、乌头（川草乌）、藜芦皆为有剧毒的药物，即芫花、大戟、甘遂不与甘草配伍，藜芦不与诸参、辛、芍等配伍，乌头不与半、蒌、贝、蔹、芨配伍，都会因用量太大，或煎煮不当，或服药量太大，或患者体弱不支，而出现中毒，甚至导致死亡。因此，古人“十八反”之说，很可能是在这样的情况下做出来的错误判断。

朱良春先生认为，如果拘于“十八反”之说，一方面，许多古人的名方都得不到运用，势必使许多好经验被废弃；另一方面，中药配伍中很可能存在真正相反的药，即绝对不能配合使用，误用后会有中毒、死亡危险的中药，“十八反”反而会对真正相反药物的进一步认识和探索带来负面影响。

笔者在临床中也常用相反、相畏药，看似违反了“十八反”“十九畏”的规定，但只要准确辨证，“有是证，用是药”，也并非绝对的配伍禁忌，临床疗效往往较好。对“十八反”“十九畏”有甄别地进行使用，这才是中医用药的“王道”。就像朱良春先生所言：“对于古人的东西，应予批评地吸收，而非古人说的就一定对。古人有大量好经验，但限于时代条件，也有不少是不可取的，如《神农本草经》说丹砂（朱砂）‘可久服’，李时珍《本草纲目》说马钱子(番木鳖)‘无毒’等。现在应该是为‘十八反’平反的时候了！”