慢病管理更精细

以基本药物使用为抓手，对慢病患者建档立卡，进行随访管理、健康指导、按需转诊

浙江台州市黄岩区北洋镇中心卫生院有一间“糖友之家”。2013年，村民徐冬娟开始在“糖友之家”看病。徐冬娟今年65岁，患有糖尿病、高血压，血脂也比较高。按照“糖友之家”主任医师廖积岳的指导，徐冬娟每个月到卫生院测一次血糖，看看有无并发症，同时开点药。她服用的5种药物均是基本药物，价格低廉却很有效。

徐冬娟每次来开药，廖积岳都会对她进行健康指导?！?型糖尿病并发症非常多，糖尿病一经确诊就应该监测并发症进展。因此，患者每次来看病，我都会关注眼睛、神经、足部有无不适，并指导患者的饮食、运动等?！绷位浪怠Ｒ恍┗颊叱礁鲂瞧诿焕锤凑?，他会给患者打电话了解情况。每次随访、诊疗的信息，也会在基本公共卫生服务信息系统录入。

廖积岳和另一名主治医师颜邦荣一起管理“糖友之家”，全镇共有850名糖尿病患者，除去外出务工的患者，在“糖友之家”长期随访的患者达到600多人。这些患者均有一张“爱心卡”，上面印有生活方式指导和血糖值记录，患者能及时了解自己血糖的变化和趋势。对于“糖友之家”无法解决的问题，卫生院可以启动台州市第一人民医院门诊挂号预约系统，转到市医院就诊?！罢庵止芾矸绞奖确稚⒐芾砗?，对患者病情会控制得更好、更精细?！绷位浪?。

2011年，台州市进行了摸底调查，按全市农民健康体检结果测算，全市慢性病患病人数可达120万人。但是，群众对慢病管理的依从性差、获得感不强、满意度不高，如何提高规范化管理率、增强群众获得感？台州市以基本药物使用为抓手，对糖尿病、高血压、重性精神病等慢病患者建档立卡，进行随访管理、健康指导、按需转诊，并开具个性化的健康处方，让患者得到精细化管理。截至2017年底，台州市高血压、糖尿病和重性精神疾病患者发现率分别达到10.65%、2.97%和4.46‰，规范管理率提高到63.92%、64.12%和78.81%，高于全国平均水平。

山东青岛市对慢性病患者保障供应基本药物，推动慢性病健康教育、健康促进、健康管理、早期规范治疗等举措实施。最近评估显示，与6年前相比，高血压患者血压控制率由2.7%上升到57.17%，糖尿病患者血糖控制率由23.5%上升到45.4%，有效促进慢性病患者到基层就诊，降低了并发症发病率，提高了患者的生活质量，实现了“政府得形象、群众得实惠、机构得效益”的目标。

目前，全国有20多个地市对慢病患者全额保障供应基本药物，这些地区慢病规范化管理率大大提高，基本公共卫生服务开展得更加扎实有效。

签约服务有抓手

基层保障供应国家基本药物，可与慢病健康管理相得益彰、相互促进，推动分级诊疗

慢病管理是家庭医生签约服务中的一项内容。近年来，我国高血压、糖尿病等慢性病发病率居高不下，患病人数越来越多。这些慢病存在发病率高、控制率低、合并症重、治疗费用高的现象，但没有治疗特效药，也没有一针见效的手段，只能通过连续、长期的干预患者生活方式来控制疾病发展进程，延缓并发症发生时间。

广东省广州市花都区狮岭镇花城街东边村村民徐大爷比较听卫生站医生的话，他患有高血压，在村卫生站买药吃了10年，血压控制得不错。他的依从性得益于经济有效的基本药物。他服用的脑心通胶囊、苯磺酸氨氯地平片属于基本药物，村卫生站常年配备，即使在区人民医院开处方，回到村卫生站也能拿到一样的药品，报销更多。只要头晕，他就会到村卫生站量量血压，让医生看一下。卫生站全科医师邓丽娟往往趁徐大爷看病买药的时候，做一番健康宣教，因为这是家庭签约服务的一部分内容。

邓丽娟管理着村里257名高血压患者、58名糖尿病患者，每名患者来看病拿药，她都要做健康指导工作。有些村民血压降下来或血糖不高了就停药，其中有一名村民停药后发生中风，让她觉得自己的任务更重，于是更加耐心地给慢病患者做健康指导，履行好家庭医生职责。

花都区将40%的公共卫生服务下放给村医，让其履行家庭医生签约服务。村卫生站慢病药品和区级医院一样，配备齐全，受到村民的欢迎。由于看病买药经济、方便、快捷，很多居民搬出去后仍选择回到村卫生站看病。村卫生站就诊人次增加，日均达到40多人次。今年1—4月，花都区基层门急诊人次和出院人次同比分别增长19.13%和24.14%。

截至2017年底，花都区开展家庭医生式签约服务总人数为35万人，其中重点人群17.17万人，重点人群覆盖率为65%。在花都区去年4个季度的问卷调查中，村民综合满意度达到93.45%。

江苏省明确规定，在家庭医生签约的高血压、糖尿病、脑卒中等慢性病患者中，探索提供不超过2个月用量的长处方服务，并保障医联体内回到基层康复的慢病患者用药需求。青岛市从2017年8月起，重点向患有高血压、糖尿病和高脂血症的家庭医生签约居民提供部分基本药物，慢病规范化管理率、家庭医生签约率双双提高。

中国药科大学巩固完善基本药物制度课题组发现，由于缺少有效激励措施，患者主动参与配合的意愿不强，在一定程度上影响了家庭医生签约进展和慢病管理质量?；惚Ｕ瞎┯一疽┪铮贫浜侠硎褂?，可与慢病健康管理相得益彰、相互促进，形成基本药物以慢病健康管理为载体、又为慢病健康管理提供便利工具的工作格局，推动分级诊疗，做实家庭医生签约服务。

健康扶贫精准化

基本药物保障供应和使用，可以大幅降低因病致贫、返贫的风险，使患者的获得感显著提升

陕西省白河县卡子镇凤凰村程吉文的妻子患冠心病，她的签约家庭医生知道后，给她配备了一个小药箱和免费的治疗冠心病基本药物，并在药箱上留下了镇卫生院和自己的联系电话。

在白河县，冠心病、高血压、重症精神病、心脑血管疾病后遗症、糖尿病、慢性阻塞性肺病、类风湿性关节炎、肺结核辅助用药、癫痫、肾病综合征，这10种特殊慢性病实行门诊基本药物全额保障供给。这些药物有28种，全部是国家基本药物。2017年，全县基本药物全额保障达到6546人次。白河县是国家扶贫开发重点县，基本药物保障与健康扶贫紧密结合，有力帮扶了慢病贫困患者。

山东省济南市选择章丘区为试点，在贫困群体中开展高血压和糖尿病两种慢性病用药配送。2016年启动以来，发放药物8985人次。目标群体原发性高血压患者血压控制达标率为88.18%，糖尿病患者空腹血糖控制达标率为82.84%，血压、血糖状况明显改善。

江西省萍乡市上栗县明确对患有高血压、2型糖尿病、脑卒中疾病的贫困患者进行基本药物保障供应。据上栗县卫计委主任刘祝萍介绍，目前已有高血压患者651人、2型糖尿病203人、脑卒中患者36人获得了门诊基本药物治疗，有效降低了建档立卡贫困患者的用药负担，提高了“三病”患者服药的依从性，切实降低了发病率、致残率和死亡率以及因病致贫、因病返贫风险。

中国药科大学课题组成员、中国药科大学国际医药商学院讲师李伟分析，对于低收入人群而言，常规高血压药物费用仍有较大可能成为该家庭的一大笔卫生支出，这也是造成低收入人群就诊率低、控制率不高的重要原因?；疽┪锉Ｕ瞎┯褪褂?，可以大幅降低因病致贫、返贫的风险，使患者的获得感显著提升。

基本药物的使用，改变了慢病患者的就医用药行为，提高了规范化管理率，推动了分级诊疗，成为健康扶贫的重要抓手，满足了群众基本用药需求。但是，目前各地仍面临一些突出问题。例如，一些基本药物采购、配送不到位；一些地方慢病药物与基层医疗机构衔接不到位；村医素质不高，影响慢病管理效果，家庭医生签约服务质量得不到保障；基层合格全科医生数量不足，不利于基本药物的合理使用，医疗服务质量有待提高；基层医疗机构管理水平不高，不利于调动基层医务人员的积极性等。

专家建议，进一步巩固完善基本药物制度，培养、提高基层医务人员服务能力和水平，为2020年全面实施国家基本药物制度打下基础。