■ 释疑

对于在职职工，北京市门诊报销起付线为1800元，住院第一次报销的起付线为1300元，且门诊和住院的报销比例也不一样。

北京市在职职工在门诊医院的报销比例为70%，而如果符合11种特殊病范围，参保职工的报销将全部按照住院报销的起付线和报销比例报销。在职职工在三级医院，扣除起付线外，花费4万以上的医疗费用，报销比例可达到95%。

“‘门诊特殊病’外，参保人员按住院报销的结算周期是90天。90天内，第一个起付线的标准是1300元。如超过90天的周期，就要按第二次起付线‘650元’的标准，再计算一个起付线标准?！笔腥松缇忠奖４ο喙馗涸鹑私馐?。

不过，如果符合11种特殊病范围，参保职工按照住院报销的结算周期则为360天，在360天内只收取一个起付线?！耙簿褪撬?，只要超过了1300元，在360天的结算周期里，都可以按住院比例报销，不再另计算起付线?！闭馕桓涸鹑私馐?。

“门诊特殊病”如何走完备案流程？

在医院“一站式”完成备案

在门诊特殊病审批流程简化之前，参保人员需经过就诊医院领取申报审批单、医生签字，参保单位盖章以及区医保经办机构办理审批等多个环节,参保人员普遍反映手续复杂、办理时间长，加之患特殊病的参保人员健康状况欠佳，往返奔波很不便。

据悉，北京简化了门诊特殊病审批流程，由“审批”变“备案”?；济耪锾厥獠〉牟伪Ｈ嗽笨芍苯釉谒〉奶厥獠《ǖ阋皆禾钚瓷瓯ū?，由医师签字后，持社?？ǖ揭皆阂奖０旃野炖肀赴甘中?，实现申报、备案、待遇查询及治疗等手续“一站式”完成，无需再到单位、经办机构办理，减轻了患者负担。

对于异地安置或长期派驻外地工作人员，患门诊特殊病选择异地定点医院时，可持社?？?、诊断证明及申报表到参保区医保经办机构办理备案手续。

参保人员如因病情需要，变更门诊特殊病定点医院，可持社?？ㄔ谠皆航崆宸延冒炖碜⑾中?，次日即可持社?？ǖ叫卵《ǖ奶厥獠《ǖ阋皆喊毂赴甘中?/p>

北京现有近5.4万门诊特殊病患者按简化流程申报。

■ 回应

市人社局：全方位监督打击“大处方”

对于此次调整是否会增加北京医保基金支出风险，市人社局介绍，为保障医?；鸷侠硎褂?、收支平衡，近年来，北京不断加强医保信息化建设，在全市定点医疗机构建立医生工作站，加强对参保人员医疗费用报销数据的监管，以及对医保费用的审核结算和监督。

“本次医保增加报销药品后，将进一步增加医?；鹬С觥Ｒ奖２棵沤凑铡崾氐紫?、突出重点、完善制度、引导预期’的要求，坚持三医联动，进一步加强管理，规范医疗行为，克服浪费?！笔腥松缇窒喙馗涸鹑私樯?。

据悉，北京市人社局针对定点医疗机构、参保人员以及定点医疗机构中提供医保服务的医师进行全方位监督。

针对定点医疗机构，北京将利用全市2188家定点医疗机构建立的门诊医生工作站，完善门诊信息标准化，规范上传数据，并进行计算机辅助审核；建立实时监控指标，将疑似存在不合理使用的数据添加可疑标识，由审核人员进行重点关注和审核。

针对参保人员，北京建立个人就医信息监控预警功能，设立就医频次、费用累计、重点监控等9个监控指标，发现问题及时约谈，对确实有违规的参保人员进行警告、追回费用、改变结算方式等处理。

针对定点医疗机构中提供医保服务的医师，通过数据挖掘，综合分析医师的诊疗行为，筛选出不合理诊疗用药导致医?；鹄朔训囊绞γィ郧榻谘现氐?，可停止其开具处方的费用报销，有针对性打击“大处方”、“滥开药”。