二、 调查发现

1、 市妇幼保健院对《四川省卫生计生委关于进一步加强预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的通知》和《宜宾市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》的要求执行不严，管理不到位。

2、 市妇幼保健院妇产科门诊医务人员责任心严重缺失，工作不细致，以致曾某多次就诊，都无医务人员认真按照孕期保健相关要求开展工作，没有认真核实信息，及时告知预防母婴传播及相关检测的信息，导致没有实施干预措施。

3、 市妇幼保健院作为医疗卫生机构没有尽到应尽的职责和义务，导致没有将该感染孕产妇纳入高危妊娠管理，提供相应的保健服务。

4、 市妇幼保健院在管理细节上不完善，登记信息过于简单，真实性核实不够，对追踪随访造成困难。

5、 市妇幼保健院内部投诉处理机制不完善，矛盾纠纷化解手段单一、措施不力。

三、 处理措施

1、 市卫计委已对市妇幼保健院班子成员相关责任人进行调查，下一步将根据调查结果对责任人进行严肃处理。

2、 市卫生执法监督支队已对涉案机构和相关人员进行立案，正依照相关法律按程序进行调查，下一步将根据调查结果对相关人员和机构依法进行严肃处理。

3、 已组织对全市各级医疗机构进行专项检查，杜绝此类事件再次发生。

4、 责成市妇幼保健院对该院管理的相关责任人进行严肃处理，待相关处理结果出来后，我们将及时进行通报。

2017年3月27日