中日友好医院内分泌科主任　杨文英 ●主任医师 王瑶

不久前，美国医师学会发布了最新《2型糖尿病口服降糖药治疗指南》（以下简称指南）。指南仍推荐二甲双胍为一线治疗药物，并阐述了选择合用其他4类二线药物的利弊。目前治疗2型糖尿病的药物，除指南提到的5类（双胍类、磺脲类、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶-4抑制剂即DPP-4抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂即SGLT-2抑制剂）外，还有格列奈类、糖苷酶抑制剂等。

首选二甲双胍

指南强调，推荐二甲双胍作为一线降血糖药物，只要没有双胍类药物的禁忌症，2型糖友均可应用。 

2型糖尿病的发病与肥胖及胰岛素抵抗密切相关，二甲双胍的优势在于可以改善胰岛素抵抗、降低体重，是2型糖友理想的选择。它强效、安全，低血糖风险很小，长期应用还可减少大血管并发症发生，价格便宜，称得上物美价廉。目前二甲双胍不仅作为一线药物在糖友中广泛应用，在中度慢性肾病中的应用也有所放宽，让更多伴有慢性肾病的2型糖友可以获益。 

当然，二甲双胍也有不适用的人群。二甲双胍不能用于重度肾功能不全的患者；对于有慢性缺氧性疾病、晚期肝脏疾病、血流动力学不稳定、急性心力衰竭等情况的病人，二甲双胍要限制使用。 

与西方人群比较，我国2型糖尿病人群的特点是肥胖程度相对较低，但腹型肥胖较明显；胰岛分泌功能较差；饮食中粮食类（碳水化合物）偏多?；谡庑┨氐悖姿易魑幌哂靡┩屎衔夜巳?，且在我国指南中将糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖片、伏格列波糖）及磺脲类（如糖适平、达美康、格列美脲等）也列入了一线降糖药物的备选。

二线药物有四类

当需要联合二线药物控糖时，美国医师学会指南推荐可考虑选择噻唑烷二酮类、磺脲类、DPP-4抑制剂及SGLT-2抑制剂这4类药物，尤其是DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂这两类降糖新药。 

SGLT-2抑制剂类药物降糖作用不依赖胰岛素，而是通过抑制葡萄糖在肾脏的重吸收，使葡萄糖从尿液排出，从而降低血糖。除降糖作用外，还能减轻体重、降低血压、降低心血管疾病死亡率。DPP-4抑制剂可以通过刺激胰岛素分泌、抑制胰高血糖素（一种能升高血糖的激素，2型糖尿病患者中升高）及延迟胃排空等机理有效降低血糖。它的优势在于，血糖高的时候才会刺激胰岛素分泌，降血糖的同时没有明显的低血糖风险，且不影响体重，也可降低心血管疾病死亡率。但需要注意的是，DPP-4抑制剂类药物沙格列汀和阿格列汀可能会增加心衰风险。 

至于磺脲类药物，如格列本脲等，尽管价格低廉并已应用多年，由于存在低血糖风险且可能增加体重，并无证据显示其优于其他二线药物；不过对于正在应用磺脲类药物、血糖控制良好且未出现相关风险的病人，继续使用该类药物也是不错的选择。噻唑烷二酮类如罗格列酮等，可改善胰岛素抵抗，降糖效果不错，但可能增加体重。

中国糖友用药有特点

目前我国2型糖尿病人群中，糖苷酶抑制剂、磺脲类、格列奈类也有广泛的应用，SGLT-2抑制剂则尚未在我国上市。鉴于我国患者碳水化合物摄入比例明显高于西方国家，糖苷酶抑制剂在我国的应用也明显多于西方国家，阿卡波糖片的疗效不低于二甲双胍。东亚人群的饮食结构及发病特点与西方不完全相同，我国也正在逐步积累各类药物的临床证据，制订更适合我国患者特点的指南。 

对降糖药物的选择要综合药物的疗效和安全性，除参考指南推荐，也要有个体化考虑，如年龄、体重、并发症、病程、预期寿命、花费等。2型糖尿病是一种慢性、不断进展、需要终生治疗的疾病，治疗讲究长远效应。二甲双胍50年的应用历史确定了它的一线地位。对于指南推荐的两类新药，目前显示了很好的应用前景，但安全性及长期疗效还需要更长久的观察。