作为今年医改的重点任务之一，医保控费备受关注，在付费方式改革层面，从国家政策到地方试点，按病种付费试点范围正逐步扩大。专家认为，此举有望抑制过度用药和“小病开大药方”现象，从根本上遏制医院用贵药的习惯，有利于医?？胤眩?月24日 《经济参考报》）。

按照福建三明市实行的按病种付费做法来看，其实就是以病种来确定付费数额，对医院实行“大包干”，即“定额包干、超支自付、结余归己”。显然这一举措，可以从根本上遏制医院对患者的小病大治、重复检查、滥开处方、过度治疗、用药等诸多弊端出现，既可以让患者少掏腰包，也能有效节约国家医?；穑跎俸芏嗖槐匾淖试蠢朔?。但这一举措显然也经不起仔细推敲，能够预知的某些弊端更是显而易见，比如，按病种付费克服了长期存在的小病大治、小病大处方等过度医疗现象，但却很容易出现“大病小治”，甚至草率诊疗行为，会加剧医患之间的矛盾和不信任感。

作为患者，既不希望医院受利益驱使小病大治、过度治疗。同样也会担心对患者“大病小治”乃至该治不治。任何病例的内在原因都很复杂，除了一般非住院的门诊病人以外，凡是经过诊断需要住院治疗的疾病，任何医院都没有100%把握能够在多少费用之内能够将病治愈。而且即便是同一种疾病，其治疗效果也是因人而异。按病种付费，则意味着在对患者确定病种的同时，也就确定了治疗费用的总额，超过这一总额，医保不会承担，多出来的费用均需要医院“消化”，而医院也注定不会当这个“冤大头”，要么让患者全部承担，要么赶走病人，再或是逼迫患者出院之后再办入院手续进行“二次治疗”，而对于病情复发再次住院治疗的同一种疾病，按病种付费并没有禁止性规定。

其实，稍微思考一下就不难看出，按病种付费是基于节约国家社?；鸷图跎僖搅谱试蠢朔阉鞒龅母母锞俅耄衅浜侠砗突庖宓囊幻?，但显然也是“头痛医头脚痛医脚”的不成熟之举，对于某些逐利思维较浓郁的公立医院而言，同样有着诸多可以操作的获利空间，因为有“结余归己”先决条件，最明显也是可以预知的就是“大病小治”，甚至是该检查不检查、该治不治，而作为对治疗用药一知半解的患者，既想治好病同样也不想多掏腰包，更不会轻易让医院“结余归己”，在医患之间早已信任缺失的现实环境下，这种由政策规定制造的“利益冲突”，势必会加剧医患之间的矛盾冲突。

诚然，医改是“世界性难题”，至今为止还没有哪个国家有成功的医改经验足可以借鉴，然有一点很明显，在医疗行业完全市场化甚至公立医院也无法摆脱逐利思维的体制局限下，仅从价格费用等方面进行改革，都只能是扬汤止沸，既无法根本解决群众的看病难、看病贵，更无法让国家有限的社保基金全部使用在群众治病的“刀刃上”。而近日有报道称，某些地方正着手推出公立医院引入民营资本，并认为此举能够帮助一些公立医院“突围”。其用意无非是帮助一些公立医院提升“效益”，这不仅非常危险，更是在把医改引入歧途。只有让公立医院完全建立在“公益”的非营利化上，才能为医改奠定成功的基础。正是因为公立医院存在过多的非公益性，并且被某些民营所掌控成了“赚钱生意”，才导致某些公立医院成为社?；鸬摹吧陈?，使得很多患者对几乎所有医院所有医生失去最基本信任。

显然，包括时下的按病种付费改革以及以往诸多所谓的“医改”，均是在“摸着石头过河”，缺少系统性的理论研究为支撑和指导，这种近似于盲目的“摸索前进”，不仅让我们走了太多的弯路和失败，没有让群众从一轮轮医改中享受到获得感，反而衍生出很多乱象。在笔者看来，医改首先就要着眼于厘清公立与民营的界线，既要让民营医院在法治市场中为公立医院不足做好补充，更要让公立医院完全回归公益，只有让公立医院越“单纯”，社会对公立医院才能越信任，各项医改政策才不会因“基础复杂”而走偏，缺乏科学理论指导且能够预知诸多弊端的“按病种付费改革”才不至于这么匆忙而至。（朱永华）