■新闻背景

近日，第27届国际高血压学会科学会议（ISH2018）在北京国际会议中心拉开帷幕，《中国高血压防治指南2018年修订版（征求意见稿）》（以下简称“征求意见稿”）同时发布。新指南根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、慢性肾脏病分期及糖尿病有没有并发症等，对高血压患者的心血管风险进行分层，共分为低危、中危、高危和很高危4个层次。首次，在疾病史中增加了慢性肾脏病，并将慢性肾脏病的严重程度作为心血管疾病的危险标志。

■约访专家

李青：天津市泰达医院主任医师

正确理解高血压合理使用血压仪

高血压，是目前我国患病率最高、危害最大的慢性病。据统计，中国成年人高血压的患病率高达25.2%，患者人数达2.7亿。高血压是心脏病、脑卒中、肾脏病发病和死亡最重要的危险因素，大约70%的脑卒中死亡和约50%心梗死亡都与高血压密切相关。

征求意见稿中，高血压的定义不变，即：在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg，根据血压升高水平，将高血压分为1级、2级和3级。在血压测量方面，除了诊室血压外，新指南还推荐了动态血压监测和家庭血压监测，并特别提到了基于互联网的远程实时血压监测是血压管理的新模式。

建议：1.正常成年人，至少每2年测量1次血压。2.医疗单位接诊35岁以上患者时应测量血压。3.高血压易患人群（如血压为130～139/85～89mmHg、肥胖等），建议每半年测量1次血压。4.积极提倡高血压患者家庭自测血压，血压达标且稳定者，每周自测血压1次；血压未达标或不稳定者，应增加自测血压的次数。需注意：家庭自测血压的诊断标准不同于诊室血压，家庭自测血压≥135/85mmHg被认定为高血压。5.推荐使用经过国际标准认证的上臂式自动电子血压计。6.提倡远程血压测量和管理。

慢性肾脏病分为5期

征求意见稿首次在高血压疾病史上增加了慢性肾脏病，并对其进行了分期。根据肾小球滤过率，对慢性肾脏病进行分期，肾小球滤过率越低，肾功能越差。

慢性肾脏病分期为：

1期：肾小球滤过率〉90ml/min/1.73m2（肾功能正常）

2期：肾小球滤过率60～89ml/min/1.73m2

3期：肾小球滤过率30～59ml/min/1.73m2

4期：肾小球滤过率15～29ml/min/1.73m2

5期：肾小球滤过率〈15ml/min/1.73m2（或已经透析者）

征求意见稿将慢性肾脏病3期，作为心血管风险高危的标志，而将慢性肾脏病≥4期作为心血管风险极高危的标志。

征求意见稿为什么将慢性肾脏病引入到高血压的治疗中并作为心血管风险分层的标志呢？慢性肾脏病3期以上，心血管风险明显增大。慢性肾脏病肾功能受损以后，代谢废物蓄积，代谢性酸中毒，刺激各种炎性反应；钠排泄障碍，钠水潴留，水肿；肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统持续活化，出现肾性高血压，并进一步加重钠水潴留；肾脏促红细胞生成素分泌减少，出现肾性贫血；钙磷代谢障碍，转移性血管钙化，冠脉病变加重等。这些因素共同作用，将导致或加重心血管损害。

慢性肾脏病患者多会出现高血压

肾脏缺血或肾脏受到损伤刺激后，肾小管的球旁细胞分泌肾素，并激活肾素-血管紧张素-醛固酮，引起血管收缩、钠水潴留，持续的肾素-血管紧张素-醛固酮激活导致高血压。此外，慢性肾脏病患者肾脏前列腺素的分泌下降，也是产生高血压的原因。慢性肾脏病患者大多出现会高血压，而且随着肾功能的下降，慢性肾脏病的恶化，高血压的患病率逐步增加。

73岁的张阿姨，是刚出院不久来复诊的患者。经问诊后，得知她身体仍感觉无力，也不想吃东西。

张阿姨不到50岁时发现患有高血压，到现在已有20多年了。刚开始她的血压并不太高，就没当回事，既不改变饮食习惯，也没用任何药物治疗。10年前，由于血压明显升高、经常感觉头晕，才开始吃药，但用药一直不大规律，头晕了吃，不晕了就不吃，且每次检查血压都没有正常过。2年前因为冠心病、心肌梗死，心脏做手术放了一个支架，当时住院时已发现肾功能受损，血肌酐升高，才开始听从医生的建议，饮食改为低盐、低脂、优质、低蛋白饮食，服用降压药也比原来规律了，但血压仍没有降到过正常。今年春节过后，张阿姨总是感觉无缘由地全身没劲，食欲减退，吃不下饭。开始以为是春节累的，没太在意，但是休息了几天，不但没有减轻，反而越来越重，到后来都感觉走不动路了。家人带她来院就诊，经检查发现血肌酐明显升高，贫血较重需住院治疗。

住院后检查血压170/100mmHg，血红蛋白70g/L，血肌酐280umol/L，超声发现左肾大小9.5cm，右肾大小7.5cm，右肾已经萎缩。肾功能显像示：左肾小球滤过率12ml/min，右肾小球滤过率6ml/min，总18ml/min，右肾已经失去功能了。诊断为高血压性肾脏病、慢性肾衰竭、慢性肾脏病4期、右肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄、肾血管性高血压、肾性贫血、肾性骨病、冠心病冠脉支架术后、慢性胃炎等。而导致她全身乏力是因为明显的贫血所致，食欲减退是因为慢肾衰所致的慢性胃炎引起。经过给超大剂量降压药严格控制血压，促红细胞生成素及蔗糖铁输注，补钙和维生素D，质子泵拮抗剂抑酸等治疗，病情好转出院。这次回来复查，血压135/70mmHg，肾功能稳定，血色素89g/L，贫血仍没有纠正，所以仍感觉疲乏无力。

像张阿姨这样的患者，就是因为长期未控制的高血压引起肾衰竭，肾衰竭又导致肾性高血压、肾性贫血、慢性胃炎等。同时，高血压引起冠状动脉粥样硬化性狭窄和一侧肾动脉粥样硬化性狭窄，肾动脉狭窄又引起肾脏缺血萎缩和肾血管性高血压。肾性高血压和肾血管性高血压非常难控制，所以她后来即使坚持规律用药血压都控制不住。

严格控制血压很重要

不难发现，高血压是人类健康主要的“杀手”。所以，知晓并严格控制血压，无论是提高生存质量还是延长寿命都具有非常重要的意义。

当血压≥140/90mmHg就应该启动药物治疗，平稳降压是理想的降压治疗方式。降压治疗需要维持达标，只有这样才能减少并发症的发生。具体的治疗目标是：1.普通高血压患者，血压降至140/90mmHg以下；2.老年（≥65岁）高血压患者，血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可降至140/90mmHg以下；3.年轻人，或者一般糖尿病患者，或者慢性肾脏病患者，血压应降至130/80mmHg以下；脑血管疾病患者，或者稳定性心绞痛患者，如果能耐受，血压也应进一步降至130/80mmHg以下；但是，如果冠心病患者的舒张压低至60mmHg者，应谨慎降压。

改变生活不良习惯做好预防是关键

高血压病是一种与生活方式密切相关的疾病，盐摄入多、肥胖、长期大量饮酒、作息不规律等是导致高血压的危险因素。所以，除了用药以外，应改变自己的不良习惯。

坚持运动。经常性的身体活动可预防和控制高血压，比如走路、太极拳、游泳、家务劳动等；限制食盐摄入：高盐饮食显著增加高血压患病风险，建议成人每天食盐摄入量应≤6g；多吃蔬菜和水果，钾离子可帮助降压；少吃快餐，尽量在家中就餐，可利于控制脂肪、盐和糖的摄入量；不饮酒或少量饮酒；吸烟有害健康，吸烟者应尽早戒烟；不熬夜，规律的作息。

高血压是个终身性疾病，只能控制，不能治愈，不只需要药物治疗，更需要健康管理，长期规范治疗，且终身用药。提醒大家，不能用保健品、保健理疗或食疗来替代降压药治疗。总之，对待高血压要做到知晓、治疗并达标。