挤出药价水分仍任重道远

不过，若仅仅依靠“两票制”实现破解销售乱象、治理药价虚高、挤出药价水分的目标依然任重道远。广东省卫计委一位负责人表示，随着“两票制”的实施，药企营销策略也一定会随之调整，中间环节减少后，部分生产企业将选择底价高开或佣金招商模式，采用加价环节上移的办法，从而预留出“以药养医”的费用，需要多方监管以确?！傲狡敝啤钡某尚А?/span>

一名大型药企负责人告诉记者，他从20世纪80年代起就开始进入药品经营行业，1996年左右，医生的处方费大概是药品价格的5%到10%，现在大概是20%到30%。之所以要开很多票，就是要掩盖医生贿赂。上市大药企的财务都要通过会计师事务所审核的，但是医生收回扣时不会给企业开任何财务凭证，所以要通过药品代理公司、流通企业多开票，这样就能把这部分钱变成企业的合法成本了。这位负责人说，医改之后，对公立医院的补偿没跟上，医生的待遇很低，已经将药品回扣视为必要收入之一，回扣也越来越高。“两票制”实行以后，医生的处方费需求并没有因此消失，因此各家企业都在选择变通办法。如药品生产企业收编一部分药代人员，用人员工资的形式把临床回扣开出去，或者举行一些会议，把回扣的钱开在这些咨询公司的费用里。

有业内人士告诉记者，某药企就在“两票制”落地之后，一口气成立了十来个文化、广告、中介代理等公司，用以“洗钱”。他们担忧“两票制”带来三种后果：一是高毛利的品规可以占领市场、继续生产；二是一部分毛利很薄的品规从市场上消失；三是敢于偷税漏税的药品企业能存活下来。

值得注意的是，福建省的“两票制”落地之后，多个药品出现抬高出厂价的现象，销往福建和“非两票制”省份出厂价差最高近6倍。有业内人士称，这是因为医生的处方权决定着药品的销量，生产企业为了获得竞争优势，必须在招标中通过高定价给医生预留回扣。为了给医生提供回扣，必须洗出用于药品回扣的现金，而洗出现金的方式有两种：一是“高开模式”，药品从出厂到医院只需两票甚至一票，用于回扣的现金由生产企业洗出来，目前65%的品种已经采用了这种方式；二是“低开模式”，药品从出厂到医院需要三票甚至四票，用于回扣的现金由流通企业洗出来，35%的品种仍在采用这种方式。

武汉一家中小型医疗设备生产公司中南地区销售经理甚至提出，“两票制”不过是将税负由经销商转嫁给生产商，使得生产商成本升高，并不能解决药品竞争市场无序、药价不透明的症结。武汉市第四医院药学部副主任刘正说，四医院3月1日起实行药品带量采购，推行“两票制”?！傲狡敝啤钡娜方档土酥屑淞魍ɑ方诘募蛹酆突箍畛杀?，然而也导致药品供应覆盖面不全，生产商响应不积极或者一些药品缺货现象。

多措施“齐头并进”破解销售乱象

“下猛药”还要看疗效。业内人士普遍认为，“两票制”还需要在各省不断落地的过程中逐步完善，逐步细化，并结合医药卫生体制改革的组合拳共同实施。

广东省卫计委相关负责人对记者表示，“两票制”的有效实施能实现优化购销秩序，并通过整顿购销秩序降低配送成本，在一定程度上治理商业贿赂行为。不过，目前就医成本是由多方面因素决定的，仅寄希望于“两票制”的实施来促使其明显降低并不现实，而目前部分药品回扣空间大、医疗行业仍存腐败现象也是有多方面成因的，除了积极推进“两票制”，新医改的其他有效措施也要齐头并进，多管齐下，才能取得实效。

“企业不怕严，就怕不公平、越老实越守法的越倒霉?！倍嗉乙┢蟾涸鹑吮硎?，制定公平的市场规则，公开透明竞争是政府应该履行的责任。也有人认为，可以效仿发达国家的模式让医生的回扣变成透明模式，如美国的执业医师开仿制药也是有临床处方费的，但是这个回扣点所有药企必须一样，一旦有企业逾规，就是商业贿赂，必须受到法律制裁。同时，药品企业认为，医生的处方权不能再是“法外之地”，必须对为了拿高额回扣临床不合理用药、乱开大处方的医生予以严惩。

此外，有药品企业建议应尽快解决公立医院压款、回款迟滞的老问题。如借鉴浙江省在推行“两票制”时的经验，巧妙地将“两票制”转变成“一票制”，即药品生产企业分别开两张票，一张票到医院，一张配送票到流通企业。而当地政府设立了类似“支付宝”的银行中间账户，由银行垫资给药企回款，医院再把钱还给银行，如果延迟就会发生利息，药企得以迅速回款。

有专家认为，“两票制”应结合医药卫生体制改革的组合拳共同实施，如药品集中采购、药品支付标准、药品价格信息追溯和公立医院综合改革等，最终净化流通环境，进一步引导中国现代药品流通体系的形成。

武汉市中心医院副院长杨国良告诉记者，“两票制”落地过程中，为了政策可持续发展，“三医联动”还需加大力度，尤其医保改革还需加快。目前囿于回款周期、总额控制以收定支等因素，医院面临相当大的压力。国家有关医保支付制度的顶层设计已相当完善，期待地方执行能加快步伐。邹礴认为，“两票制”落地还需要加强多部门的合作，建立部门联动机制，同时细化相关行业的标准，尤其是根据各省省情制定细化措施，在保障药品及时供应的前提下，细化落实，有序推进。（本文由记者李唐宁、鲍晓菁、帅才、董小红、罗鑫、肖思思、毛伟豪采写）