针对媒体报道的“四川宜宾孕妇产检HIV阳性未获告知致新生儿感染”一事，宜宾市卫计委27日晚发消息称，市妇幼保健院妇产科门诊医务人员责任心严重缺失，工作不细致，以致孕妇多次就诊都无医务人员认真按照孕期保健要求开展工作，没有认真核实信息、及时告知信息，导致没有实施干预措施，将对责任人进行严肃处理。（3月28日中新网）

“先天性梅毒，HIV暴露”，当新生婴儿的诊断结果摆在眼前，父母的绝望可想而知。绝望的同时是出离愤怒，因为这是一场完全可以避免的悲剧。产检明明早就查出梅毒、HIV，之后在长达数个月的时间，又先后进行了数次孕检、历经多名医师检查，竟然都未将“致命信息”告知孕妇，这是一种怎样低级的失误？

有些过错注定无法原谅。因为，这些过错可能导致的严重后果，不仅会毁灭一个鲜活的生命、摧毁一个家庭的希望，还一览无余地暴露出一些人的职业责任和职业底线已几乎荡然无存。对一个孕妇来说，梅毒、HIV究竟意味着什么，再没有谁比医生更明白的了。设早孕检查，不就是为了避免这种悲剧吗？

首诊医生称，当初发现问题后联系过孕妇，但电话没人接。若情况属实，确实联系不到孕妇，按规定，医生必须将情况反馈给医院保健部门，通过三级保健网进行追踪。但此后直到临产，孕妇都没看到当初那份血液检验单，先后历经4名医师检查，均未对首次检验结果进行核实和追踪，最终导致新生儿感染事件。真正可怕的，不是个别医生工作不认真，而是多名医务人员责任意识的集体沦丧及其背后的医院管理漏洞。

医务人员责任缺失、工作马虎和医院执行乏力、管理混乱是硬币的正反面。不管制度多么完美、程序多么完善，一旦遭遇落实不到位或打折的情况，一切都可能形同虚设。著名的“海恩法则”指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。一再用事故证明“海恩法则”，教训何其惨痛！

一次由低级失误导致的医疗事故给医院形象造成的伤害，事后付出数倍代价也难以挽回。在医患关系依旧紧张的当下，医务人员和医疗机构越要守住责任底线，切莫有侥幸心理，否则一旦出事后果或不堪设想。在生命面前，一些人的饭碗和乌纱帽轻如鹅毛。