河北省沧州市中心医院工作人员在药房内为患者取药。新华社记者 牟宇摄

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编者按

健康是国家富强和人民幸福的重要标志。没有全民健康就没有全面小康?！吨泄仓醒牍赜谥贫ü窬煤蜕缁岱⒄沟谑鑫迥旯婊慕ㄒ椤诽岢龅耐平ㄉ杞】抵泄履勘?，是对人民群众健康需求的积极回应，而医改是满足人民群众健康需求的根本手段。五年来，医改已经从原来针对具体领域、具体问题进行改革的模式，转变为国家医疗卫生事业全面系统的改革。为实现健康中国的发展目标，医改将如何向深层次推进？日前面世的《中国医改发展报告》给出了制度化的改革建议。

自2009年以来，我国新一轮的医药卫生体制改革已经走过五年，总体上取得了良好成效，某些领域取得了重要的突破性进展。特别是党的十八大以来，公立医院改革明显加快，改革正在从单项试点向综合改革推进；建立健全医疗救助和重特大疾病保险制度，医保体系日益完善；基本药物制度进入规范发展的新阶段；基层卫生综合改革向纵深推进；更加注重居民公平享有公共卫生服务；大力发展健康服务业，加快激发社会办医活力；注重治本的同时加大治标力度，多部门联动构建和谐医患关系；人才队伍制度建设、卫生信息化等重点支撑领域改革显著加快。同时，医改也面临新的形势和挑战，仍然需要继续向纵深发展。

深化医改面临“深水区”“硬骨头”

老龄化速度加快和健康需求增加的挑战

当前我国已经进入人口老龄化加速阶段。截至2013年底，我国60岁及以上老年人口已经达到2.02亿，占总人口的14.9%，预计到2025年老年人口将达到3.08亿，占总人口的21.1%，人口结构性矛盾日益突出。老年群体是最大的“健康脆弱”群体，老年人的健康和照护问题将是未来数十年中国社会面临的最为突出的问题之一。

随着经济社会发展和健康保障水平提高，全生命周期的健康服务需求日益增长，居民医疗卫生服务的需求日益多元化，对于高端多样化医疗服务的需求快速增加，目前我国医疗卫生服务体系的结构仍不合理、质量与人民群众的需求仍有差距，医疗费用负担仍然较重。在这种形势下，医疗卫生资源将愈加难以应对包括人口老龄化和医疗卫生服务需求快速增长的需要，资源分布和配置不平衡、不合理的状况更加剧了上述矛盾。

全面深化改革对医改重点提出新要求

在实践中，前期通过加大国家对基本医保、公共卫生服务项目、基层卫生综合改革等的投入，推动了医改的发展，但医疗卫生资源分布不合理的局面尚未根本打破，甚至在局部地区出现了“虹吸”现象，部分群众对医改效果体会不明显。医改重点需要从增量发展为主转向更加注重存量改革。

医药卫生体制的深层次改革受到很多制度约束，如财税、编制、人事分配、价格等。凡是医改中取得较好成效的地区，无一例外地得到了地方政府的强有力支持。但是有些地方的政府领导难以持续性关注医改这一具体工作，对医改政策的稳定性、系统性、整体性和协调性提出了更高也更为迫切的要求。

基本医保制度缺乏筹资稳定性与可持续性的法律保障，不同制度间的公平性需要提高，在引导医疗卫生资源配置和规范服务行为等方面发挥作用不够，管理体制需要理顺，管理能力需要加强；基本药物制度在基层医疗卫生机构已经实现全覆盖，需要从制度上巩固完善并解决该制度因为配套措施不完善而引发的有关激励等问题；公共卫生服务项目建设的长效机制需要建立，对公共卫生项目的实施效果需要深入系统评估；公立医院改革需要加快推进，特别是要加速推进城市公立医院改革，建立布局合理、整体高效的医疗卫生服务体系。

对“人”的重视不够，影响改革效果的实现

医务人员是医改的主力军，医改的各项政策措施最终都要直接转化为一线医务人员的优质服务。从这个意义上说，医务人员的行为与受激励程度，关系到医改的成败。然而，当前的改革尚未能充分激发医务人员的积极性，医务人员对医改政策措施的知晓度和认可程度仍需提高，这也很大程度上影响了医改的效果。

医务人员参与医改积极性不高的原因是多方面的。医务人员通常需要高超的医疗技术水平，要承担高风险、高强度的劳动。而我国事业单位人事分配制度改革较为迟缓，医务人员薪酬制度简单、机械，工资标准落后于其自身价值和社会贡献。在事业单位人事分配制度没有重大改变，特别是符合行业特点的薪酬制度未能建立的情况下，许多与分配相关的绩效考核管理作用有限，有时甚至适得其反。

事业单位的管理体制改革滞后，也很大程度上限制了卫生人力资源的流动与合理配置。医改很大程度上是在“看病难、看病贵”的社会压力下推进的，医疗机构内在改革动力不足。由于医务人员的技能培养、职称聘任和其他福利待遇很大程度上仍依赖单位，层级越高的单位获得的各种资源越多，对人力资源的吸引力越大?；阄郎瞬诺牧魇侍馕茨艿玫礁窘饩?，甚至在某些地方出现了大城市、大医院对基层人才的“虹吸”现象。

医疗卫生行业对人才的吸引力不足。当前，我国的医务人员从业环境不理想，工作责任大、风险大、压力大，收入待遇水平与付出不相称，医患矛盾突出。许多医务人员不愿自己的子女从事医务工作、医学院校毕业生流失等现象的普遍存在，应该引起政府和社会的高度关注。同时，人才队伍建设的配套措施不完善，人才队伍结构不合理的问题也比较突出。目前医学教育和医学人才评价等仍更多重视专科医生，不利于全科医生的培养。全科医生是基层医疗卫生机构人员的核心，也是整个卫生人力资源体系中极为重要的组成部分，但我国全科医生等基层医疗卫生人才的职业发展路径不够清晰，薪酬待遇缺乏吸引力，发展前景不明朗?；だ砣瞬哦游槭垦现夭蛔?，质量仍需进一步提高。

如何发挥市场机制的积极作用需要进一步探索

医改方案中确立了坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合的原则，然而在现实中，政府和市场的功能边界和作用形式尚不完全清晰，政府和市场机制的作用未必都能得到合理发挥。

由于医疗卫生服务行业的信息不对称等特点，加之结余可用来自由分配的机制未除，造成某种程度的公立医院过度扩张与畸形发展。多数公立医院利用天然形成的市场地位，过度扩大服务进行收费，影响了其公益性。同时，医疗服务体系多元竞争格局尚未形成，外部竞争、价格机制、人力资源合理流动等发挥市场机制作用所必需的因素在目前并不具备。

此外，公立医院的行政化管理状况未能根本改变，虽然新医改中要求的公立医院逐步去行政化有一定进展，如规定卫生行政机构负责人不能兼任公立医院负责人，但在整体推进公立医院法人治理上进展不尽如人意。公立医院日常运营多受到行政部门左右，加之社会资本办医尚未对公立医院形成竞争格局，导致其市场行为出现不同程度的扭曲。

深化医改直面重点热点难点

加快推进公立医院综合改革，使群众得到更大实惠

公立医院改革只有进行时，没有完成时。衡量公立医院改革进展如何，以及是否按要求完成了改革任务，必须要有清晰的目标和具体标志。城市公立医院改革的总体目标是，到2020年，建立比较完备的公立医院体制机制，具体包括政府办医责任全面落实；与经济社会发展和医保筹资水平相适应的科学补偿机制基本建立，医疗服务价格动态调整机制初步形成；管理体制不断完善，运行效率稳步提升；医务人员薪酬制度较为合理，符合公益性要求的医务人员积极性得以调动；医保支付方式改革全面推进，医保对医疗服务的激励约束机制充分发挥；药品和耗材集中采购机制比较完善，彻底切断药品(耗材)和医疗机构及医务人员的利益联系；与多元办医格局相适应的监管体制较为健全，医疗服务质量和安全得到有效保障。

已经出台的一系列的公立医院改革政策措施，内容比较全面，但原则性强、操作性不够，对地方推动改革要求不够明确。完善公立医院改革的顶层设计，要在落细、落小、落实上下功夫，便于地方操作实施，推动地方由“要我干”变为“我要干”，使改革政策可监管，可考核。建议对重要任务尽可能设定约束性、量化性的指标和明确推进的时间节点，发挥地方首创精神，督促地方推动改革。

健全筹资机制、理顺管理体制，巩固基本医保制度

加大财政对于城镇居民基本医保和新农合制度的补贴，并逐渐规范化、制度化；合理确定个人分担比例，建立与经济发展水平和人口结构变化相一致的个人筹资增长机制；逐步缩小非正式就业人群与就业人群的医保筹资差距，发挥基本医疗保障制度的二次分配功能，促进社会公平。

推进医保制度整合和支付方式改革，形成系统合力，加强对医疗机构的规范和约束，控制医药费用不合理上涨；积极推进医保、医疗和医药协调发展，加强“三医”联动，实现医改目标。

统筹医疗保险、医疗服务体系和医药流通领域的改革，理顺医保管理体制，建立健全不同医保制度之间的信息共享机制以及医疗机构与医保经办机构之间的信息共享机制，推进参保(合)人员异地就医即时结报和参保人员的转移接续，实现医保制度的互联互通，提升流动人口基本医疗卫生服务的可及性。