北京市卫生计生委信息中心主任 琚文胜

卫生信息化，对于许多人而言是一个熟悉又陌生的名词。早期的卫生信息化建设主要集中在医院内部的HIS系统、PACS系统的搭建、改进。随着云计算、大数据、物联网以及移动互联网的发展，以及人工智能、区块链等新兴信息技术应用的落地，卫生信息化展现出前所未有的活力和想象空间，各级卫生行政部门也将其作为深化医改、促进卫生事业科学发展、实现人人享有基本医疗卫生服务目标的重要任务和支撑，大力推进。

但在蓬勃发展的同时，卫生信息化工作还是面临诸多需要解决和突破的难点。从今天开始，本版特别开辟【卫生信息化大家谈】栏目，邀请身处一线的实践者们，谈困惑、谈挑战、谈机遇，畅想信息化发展的未来之路。

国家卫生健康委发布《互联网医院管理办法（试行）》《互联网诊疗管理办法（试行）》之后，各地积极响应推进。我目前所掌握的信息是，全国大约有13个省份发出了互联网医院的牌照，其中获得牌照的绝多数是三级医院，极少数是二级医院，没有看到一级医院或社区卫生服务中心、乡镇卫生院。这和我的预料是一致的，但与我的期望是不一致的。因为我期望拿到牌照的医疗机构中有基层医疗卫生机构的身影，希望“互联网+基层医疗”与“互联网+医疗”同步。

“互联网+医疗”的内容很广泛，同样，所谓的“互联网+基层医疗”的内容也很丰富，但我在此仅讨论国家卫生健康委有关互联网医院、互联网诊疗的新政策出台后，基层医疗卫生机构的医生对慢性病、常见病的复诊病人在线问诊开处方这件事情上。因为我认为这很重要，但受重视的程度却不够。其实，相比于医院的信息化，基层医疗卫生机构的信息化整体都重视不够。

■为什么要重视？

首先，基层医疗卫生机构在医疗服务中发挥了重要作用。2018年我国卫生健康事业发展统计公报显示：全国医疗卫生机构总诊疗人次达83.1亿人次，其中基层医疗卫生机构有44.1亿人次，占了总量的一半还多。因此，基层医疗卫生机构不应该在“互联网+”的热潮中被冷落。

其次，“互联网+基层医疗”有刚性需求。比如，我是高血压患者，每月药用完了就得到社区卫生服务站去开药，往往不得不请假半天专门跑一趟。那时我往往会想：如果手机上能够和社区医生连线告诉他我的情况，社区医生开出电子处方，药能快递到家，那该多方便呀。我一年去医院的次数不多，但一年去十来次社区卫生服务站基本是铁打不动的。相信像我这样——年龄不算太大、熟练使用互联网、有慢性病、工作节奏比较快的人不在少数，他们应该与我一样期望“互联网+基层医疗”。

再比如，在一些偏远乡村，当地有医疗服务需求的村民大多以慢性病、常见病为主，但由于交通不便、路程遥远、医生人数少等现状，看病难的问题凸显。如果有“互联网+基层医疗”，村民看病难的状况就可以得到一定程度的缓解。

第三是推进分级诊疗的需要。好的分级诊疗有助于卫生服务在公平性、可及性以及质量、效率等方面都取得较好的成绩。我认为，基层首诊是分级诊疗的核心，基层首诊就是全科医生发挥健康守门人作用，提供首诊并解决大部分的健康问题，解决不了的，提供双向转诊服务。在推进“互联网+”的过程中，“互联网+基层医疗”也应同步谋划推动。

■不推进可能带来哪些问题？

首先是百姓的需求得不到满足。常见病、慢性病是基层医疗的主要工作内容，这也和“互联网+医疗”相关文件规定的范围基本一致。基层医疗卫生机构的医生人数不如大医院，每天在线下诊疗人次也比不了大医院，线上服务的人次会更少，这样容易给人造成基层医疗开展线上服务“用处不大”的错觉。其实如果在线上提供服务的社区医生和医院的医生数量相同，二者在线上提供服务的数量未必有太大差距。再者，假设2018年全国基层医疗卫生机构44.1亿人次的诊疗量中，有1/10是线上诊疗，那就是4亿人次，如果有了“互联网+基层医疗”，就意味着去基层医疗卫生机构的患者来回奔波的次数减少了4亿人次。

其次，选择医院看病的人会越来越多，选择基层医疗卫生机构看病的人越来越少，推进分级诊疗更加困难。这些年，各地为落实国家推进分级诊疗的要求，下了不少功夫。例如，2017年北京启动医药分开综合改革，到2017年底，二三级医院的门急诊量都下降了，而一级医院和社区服务中心上升了15%左右?；褂胁簧俚胤教岢觥靶〔〔怀龃?、大病不出县”的改革目标。据媒体报道，2018年底，广东县域内住院率已提升到82.2%，基本实现大病不出县。在上级有要求、各地在努力落实的大背景下，2018年的数据显示，基层医疗卫生机构诊疗人次没有显著上升，相反还有些下降，这说明推进分级诊疗的难度很大。

其实，医院提供的诊疗服务人次很可能大于公报中提供的数据。因为，在国家卫生健康委出台有关互联网诊疗、互联网医院的文件之前，在网上是不允许提供诊疗服务的，所以有些互联网公司为他们的线上服务起了个新名字——“轻问诊”。而在文件出台后，在网上开展的诊疗服务还未纳入卫生统计的范围。

我从一家我国比较早开展互联网医疗的公司了解到，它们一年在网上的服务人数是1亿人次左右，这1亿人次“轻问诊”服务的提供者绝大多数来自二三级医院。这只是一家互联网医疗公司的数据，如果把所有互联网医疗公司的这部分线上诊疗服务放进统计范围的话，来自医院的医生提供的诊疗服务所占的比例更高，基层医疗服务所占的比例会更低。

　　无论有没有互联网，在同等条件下，基层医疗卫生机构的吸引力就小于二三级医院，在目前医院在“互联网+”的路上先行一步的情况下，基层医疗在“互联网+”上没有实质行动，没有得到重视，这为推进分级诊疗、实现基层首诊目标的进程又增添了障碍。

■怎么扶持基层“上网”？

有不少人对重视“互联网+基层医疗”并不认同，对基层医疗应与医院一起同步推进“互联网+”也不以为然。其中主要原因是认为基层医务人员的水平不行，会耽误治疗。这种认识往往基于个人主观判断，没有实证基础，同时忽略了一个非常重要的事实，即每个人的健康状况、生活状况千差万别，每个人对需要什么样的医疗服务也同样千差万别，总有人对基层医疗服务有需求，有的还很迫切?；阋搅扑浯嬖谝恍┎蛔?，但并非一事无成，它还有不少优势与便利，也在不断地提升进步中。因此，没有理由以此反对“互联网+基层医疗”。

在英国，全科诊所的互联网服务优先于医院。在NHS网站上可以看到，他们在推荐全科诊所时，能否在线预约、能否在线开立处方等是其中的关键指标，而对医院的推荐则没有这方面的指标。就连在全国医疗机构提供面向患者的免费WiFi服务，也是先在全科诊所建设。

在我国，与医院相比，基层医疗卫生机构实现“互联网+”面临的困难更多，主要体现在三方面。

首先是能力不太够。信息系统的建设与运维、网上诊疗活动的开展与管理、协调等，既需要资金的投入，也需要更多的人员作支撑，其中有的工作还需要专业技术人员。我国的基层医疗卫生机构普遍缺乏这方面的能力。例如，在各类基层医疗卫生机构中，社区卫生服务中心应属于实力最强的层级，但如果由一家社区卫生服务中心来组织建设运维信息系统，它是非常吃力的，更不用说乡镇卫生院、诊所和医务室、村卫生室了。

二是机制不太灵活。政府举办的社区卫生服务中心大多是全额单位，它们的定位是提供更好的基本医疗和公共卫生服务，在收入、分配、运营等机制上不如医院灵活，难以很好地自行运转互联网医疗服务。诊所中，民营的居多，机制灵活，但它们大都规模小且各自独立。

三是投入的性价比不太高。如果每个基层医疗卫生机构都自己投入建设一套支撑互联网医疗服务的信息系统，投入的成本不一定少。但由于服务项目、地域、人群等方面的限制，每个基层医疗卫生机构的诊疗人次一般都比医院少，投入的效益不一定好。

如果采取集约式建设运营，基层医疗卫生机构有可能摆脱上述困境。集约建设运营的模式，即不同的基层医疗卫生机构共用信息平台，实现的方式既可以由医疗机构自行选择社会上专业公司提供的信息平台，也可以由辖区卫生行政部门投资建设、提供使用。这样有利于减轻基层医疗卫生机构经济负担，减少管理及人员成本。特别是政府举办的基层医疗卫生机构，由于它们承担着维护我国卫生事业公益性的重任，应采取后一种方式，即政府从各方面大力支持。这样有利于激发基层医疗卫生机构开展互联网服务的积极性，也有利于推进分级诊疗，让百姓看病更方便。