上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科 林建华 张羽 黄滔滔 庄旭

在前段时间热播的纪录片《人间世2》第二集《生日》中，25岁的吴女士患有严重的先天性心脏病，伴有重度肺动脉高压。受困于“圆满的人生一定要有个孩子”的执念，最终“搏一把”的她，离世了。上海交通大学医学院附属仁济医院产科主任林建华表示，医学不是万能的，当活着的权利受到挑战的时候，公众还是应该做出理智的选择，不要让吴女士这样的悲剧再次发生。同时，若悲剧发生，单亲子女的健康成长也值得我们去关注。我们不能只关注当下，更要考虑孩子的未来。

纪录片《人间世2》中的吴女士自幼患有严重的先天性心脏病，幼年没有及时手术，继发了重度肺动脉高压后，长大后再去多家医院就诊，医生们都认为已经失去了最佳的心脏手术时机。

结婚后，吴女士两次因心脏病不能怀孕而流产，但她非常希望为婆家传宗接代。第三次怀孕后，她不顾家人的反对，仍然坚持继续妊娠。

为此，吴女士辗转多家医院，医生都考虑她妊娠风险极高，建议转至我院孕产妇心脏病监护中心。再次复查心脏彩超显示：先心大室缺，可见双向分流，右向左分流为主，重度肺动脉高压128mmHg（正常人小于30mmHg），诊断为艾森曼格综合征，属于妊娠禁忌证。医生考虑其病情危重，收入院后经过全面评估，联合多学科讨论，考虑孕妇安全，一致建议终止妊娠。

家属理解病情的严重性，为了母亲安全着想，同意引产。但吴女士始终坚持继续妊娠，并多次签字“了解死亡风险，拒绝终止妊娠”。因为考虑到女性有生育权的选择，医生只能给予严密心功能监护和药物治疗。

坚持到孕28周时，吴女士心率加快，心功能下降。医院考虑到母亲疾病严重，孩子有存活的希望，决定终止妊娠。医院组织了优秀的医疗团队，完善术前准备和预案，为她做了剖宫产术，术中娩出一名1005克的男活婴。

吴女士术后虽进入重症监护室维持生命体征，但因严重肺高压伴肺高压危象，持续低血压和低氧，继发肺部感染，于术后第11天救治无效死亡。孩子在一个月后健康出院。

结婚生子是每个女性生命中很美好的一部分，每位女性都希望圆自己的母亲梦。但是有一类与吴女士情况类似的危重孕产妇，怀孕生子对她们有着沉重负担，属于不宜妊娠。她们罹患不同的重症疾病，如妊娠合并严重心脏病、妊娠合并活动性系统性红斑狼疮、血小板减少和肾功能不良等，妊娠可以加重疾病，甚至危及母胎安全。有些健康的女性在妊娠过程中也可能出现新的疾病，如妊娠高血压、子痫前期和前置胎盘等。

有心脏病女性的怀孕过程会异常艰辛，因为妊娠后孕产妇的血容量和心排出量逐渐增加，孕晚期比平时要增加40%；分娩时由于产妇用力屏气，胸腹腔压力会急剧增高，回心血量增加，这些改变都将加重心脏负担，严重者甚至心衰。

女性生孩子有很多原因，也许她是为了家庭的完整性，也许是对丈夫的爱，又或许迫于婚姻的压力等。当情感与理智发生冲突时，很多人还是抱着侥幸心理，以各种原因坚持继续怀孕生子。这其实就是在搏命。但其结果有时会造成一个家庭的悲剧。因此,怀孕生子不能意气用事。

有心脏病想要宝宝 多思量

目前，年轻人中常见的心脏病有先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损等）、风湿性心脏?。ǘ獍晗琳龋?、心律失常（房性早搏、室性早搏等）和心肌?。ǚ屎裥托募〔〉龋?。

根据日常体力活动的耐受力，可将心脏功能分为四级：

Ⅰ级 进行一般体力活动不受限制，运动后也不产生心慌、气短等不适。

Ⅱ级 进行一般体力活动轻度受限制，运动后感心慌、气短、胸闷、乏力、休息后症状消逝。

Ⅲ级 体力活动严重受限，轻微活动即感心悸、气促、胸闷、休息后可好转。或以往有过心衰，不论现时心功能如何（除非已手术解除了心衰的病因）均属Ⅲ级。

Ⅳ级 不能进行任何体力活动，休息时仍有心慌、气短等不适。

心脏病女性的怀孕过程会异常艰辛，这是由于孕产期的生理变化导致的。孕妇血容量在妊娠6周～8周开始逐渐增加，至33周～34周时达高峰，比平时要增加1/3左右。在妊娠的中晚期，随着妊娠子宫的增大，膈肌上升，心脏、血管位置的改变使心脏的负担进一步加重。如果合并贫血、感染等就更容易发生心衰。孕期组织血流灌注不足，影响胎儿生长发育。严重心功能衰竭者又以抢救母亲生命为主。因此，医源性早产、低体重儿、围产儿疾病及围产儿死亡等情况的发生概率也会增高。

分娩时，大量血液进入血循环，加上第二产程产妇屏气，使腹压、周围循环阻力及肺循环压力增高，心脏负荷增加，回心血量增加。这些改变对心脏病妇女而言，无疑是沉重负担。尤其是心功能Ⅲ-Ⅳ级的孕妇，心衰极易加重而危及生命。分娩时，疼痛也可能导致心衰。

产后子宫迅速缩小，大量血液从子宫进入血循环，使回心血量增加，也是诱发心衰的重要原因。

心脏病患者能否怀孕看什么

问：医生，我今年27岁，有先天性心脏病。结婚3年了，一直想有一个自己的宝宝，但害怕心脏病会影响生育，又担心怀孕有风险。十分想得到专家的指导。

读者邹女士

答：孕育一个健康聪明的宝宝是众多育龄妇女的梦想。但并不是所有人都能顺利完成这个梦想，其中，就包括已经知道自己患有心脏病的妇女。那么心脏病患者能否怀孕呢？下面就对这个问题一一解答。心脏病妇女能否怀孕主要取决于心脏疾病的严重程度和孕前心功能的情况。

一般而言，心脏病变较轻（包括小型房间隔缺损、室间隔缺损，手术纠正的简单先心病，药物控制好的心律失常等），心功能Ⅰ-Ⅱ级（能胜任日常体力活动或轻便劳动者），既往无心力衰竭和其他并发症者可以妊娠。

对允许妊娠的心脏病患者而言，应从早孕期开始，就定期做产前检查。在孕32周～34周、分娩期及产后3天内孕产妇心脏负荷最重，易发生心力衰竭，此时须对其进行重点监护。医生建议，来专科门诊进行综合检查的评估，以确定是否适宜怀孕。

另外，先天性心脏病具有遗传倾向。如果父母一方患有先天性心脏病，那么，婴儿先天性心脏病的发病率是一般人群发病率的6倍。所以，患有先心病的妇女应在妊娠前做遗传咨询，以确定后代的遗传风险。

心脏病妇女切忌盲目怀孕。计划怀孕前，一定要先去心脏专家和产科专家处就医，做全面检查（包括心脏血液检查，心电图，心彩超等），评估心脏疾病的严重程度，评估心功能情况。只有在心脏专家和产科专家的许可和严密的观察下才能妊娠，并通过药物及手术治疗使心脏功能达最佳状态以减少妊娠风险的发生。

不宜妊娠者应做好避孕措施。一旦怀孕，应该在怀孕3个月内做人工流产?？梢匀焉锏男脑嗖「九衅谟τ胍缴芮信浜?，定期做好孕期检查，适当增加产检频率，以便医生根据病情变化给予必要的治疗，使自己安全度过孕期，并拥有健康的宝宝。

有以下情况的孕妇不宜妊娠：

严重心脏疾?。盒墓δ茉冖?Ⅳ级。

风湿性心脏?。喊榉味龈哐够虬樾姆坎?、感染性心内膜炎、换瓣手术后超过5年，或术后发生过栓塞、心脏扩大。

先天性心脏病中非发绀型（左向右分流）：中重度房室间隔缺损，伴有肺动脉高压。

发绀型（右向左分流）：法洛氏四联征、艾森曼格综合征。

无分流型：中重度肺动脉狭窄、主动脉狭窄、马凡综合征等高危心脏病，孕期极易发生心力衰竭，不易妊娠。若已妊娠，应在早期行治疗性人工流产术。

一不小心成了“糖妈妈”怎么办

问：上周孕检时，医生说我得了妊娠糖尿病。医生让我先控制饮食，监测血糖，暂时还不需要吃降糖药。医生说，如果血糖控制不好，可能要打胰岛素，这让我很担心。我母亲有糖尿病，记得当时医生说空腹血糖（FPG）≥7mmol/l，随机或餐后血糖≥11.1mmol/l，可诊断糖尿病。我现在空腹血糖≥6.1mmol/l，餐后血糖≥9.8mmol/l，怎么就诊断糖尿病了？妊娠糖尿病饮食控制的方法和普通的2型糖尿病有不同吗？血糖需要控制在什么水平？我患的糖尿病会伴随终生吗？

读者李女士

答：首先，不要紧张。因为紧张对您和胎儿都不好，还会造成血糖的波动。您现在需要的是多学习妊娠糖尿病的知识，和医生配合，共同做好妊娠期间的血糖管理，帮助您顺利度过妊娠阶段，让您的宝宝健康成长。

妊娠糖尿病是指妊娠期间首次发现的血糖升高。具体是：两次或两次以上FPG≥5.8mmol/L（105mg/dl）。糖耐量试验（OGTT）4项值中有两项达到或超过≥5.8mmol/L。葡萄糖负荷试验（GCT）1小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），以及FPG≥5.8mmol/L（105mg/dl）。就像您来信中提到的，它的诊断标准比其他类型的糖尿病更为严格。大量的研究表明，即使血糖轻度升高，也会导致妊娠并发症的明显上升。而早期诊断、严格控制血糖，可明显降低妊娠并发症的发生率，提高胎儿的健康水平。因此，它的诊断标准要比其他类型的糖尿病更为严格。与此相应的，妊娠期间，血糖控制目标也更严格?？崭够虿颓把强刂圃?.3mmol/L～5.6mmol/L，餐后两小时血糖控制在4.4mmol/L～6.7mmol/L。

妊娠糖尿病治疗的基础是饮食控制。妊娠糖尿病患者的营养需求与正常孕妇相同。只不过妊娠糖尿病患者必须更要注意营养素的分配比例及餐次的分配。例如，饮食中要保证蛋白质的摄取量。严格控制容易被体内吸收的单糖，尽量选择纤维含量较高的主食，早餐食物的淀粉含量必须要少一些。多摄取纤维含量高的食物对血糖稳定有好处，比如蔬菜、水果、海藻和豆类等。这些食物富含膳食纤维，可以延长食物在胃肠道的排空时间，减轻饥饿感。水果中的果胶能延缓葡萄糖吸收，使饭后血糖以及血清胰岛素水平下降。油脂类食物的摄入要控制，少吃油炸、油煎类食物。

为维持血糖平稳，避免酮症酸中毒，一般每天最好分三大餐和三小餐。特别要避免晚餐与隔天早餐时间相距过久，适宜的做法是在睡前补充一些食物。饮食控制后，要求监测血糖。若空腹血糖能控制在5.8mmol/l以下，餐后两小时血糖在6.7mmol/l以下，则单纯饮食控制即可。若空腹≥5.8mmol/l，或者餐后两小时血糖≥6.7mmol/l，则需加用胰岛素。

妊娠糖尿病会伴随终生吗？妊娠糖尿病不一定伴随患者终生。在妊娠结束后，血糖可能恢复正常，也可能仍升高。所以，妊娠糖尿病的孕妇在产后6周～12周要进行口服葡萄糖糖耐量试验，重新评估糖代谢水平。不过，需要注意的是，即使产后重新评估，血糖恢复正常，仍是糖尿病的高危人群。有糖尿病家族史及妊娠糖尿病史，仍须坚持健康的生活方式，定期随访血糖。

下列女性是妊娠糖尿病的高危人群：1.曾有妊娠糖尿病。2.有糖尿病家族史。3.曾分娩巨大儿。4.＞35岁的高龄孕产妇。5.肥胖的孕妈妈。6.孕前有多囊卵巢综合征。7.早孕期空腹尿糖阳性。8.曾有无明显原因的多次自然流产。9.曾有胎儿畸形史及死胎。10.曾分娩新生儿患呼吸窘迫综合征。

瘢痕子宫再生育有三大隐患

问：我今年35岁，头胎是剖宫产生的。现在想再生育二孩，我担心会因为瘢痕子宫导致大出血、子宫破裂。请问瘢痕子宫再生育有哪些风险？

读者李女士

答：瘢痕子宫的定义是指当子宫内膜、肌层和浆膜子宫壁全层，或仅有子宫肌层和（或）浆膜层，或因子宫内膜和（或）肌层因各种原因造成创伤，日后形成瘢痕者。不能简单地认为，剖宫产、较大的子宫肌瘤剔除术、明显的子宫切开等日后形成的瘢痕才是瘢痕子宫。

瘢痕子宫再生育存在隐患包括以下三个方面。

剖宫产疤痕部位妊娠：再次妊娠时，胚胎可能着床于子宫下段的剖宫产疤痕处，这是一种特殊部位的异位妊娠（也称宫外孕）。近年其发生率明显增加，可引起子宫破裂或大出血等严重后果。有些不打算再生育的妇女去做人流手术，医生如果未诊断出疤痕部位妊娠，贸然施行人工流产，容易发生不可控制的大出血。疤痕妊娠一经诊断，立即终止妊娠，可以通过药物和手术终止，包括甲氨蝶呤、孕囊局部注射、超声或腹腔镜刮宫和腹腔镜下病灶切除等方式。

子宫破裂：妊娠后胎儿逐渐增大，宫腔的压力随之增高，肌纤维拉长，使瘢痕破裂。多数发生在分娩期，少数发生在还未临产的妊娠中、晚期。一旦发生子宫破裂，母婴都很危险。

凶险性前置胎盘：正常情况下，妊娠时胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。如果妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘到达或者覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，即为前置胎盘。疤痕子宫的前置胎盘常常种植在子宫疤痕部位，也称为凶险性前置胎盘?！靶紫招郧爸锰ヅ獭笔羌韧爸锰ヅ谭掷嘀行赂秤璧囊窖?，也是剖宫产时代的新生产物，是胎盘相关并发症中最严重的疾病。由于剖宫产切口薄，再次妊娠及分娩时可能出现子宫破裂，同时也存在产后大出血、失血性休克、切除子宫的风险，甚至随时可能危及母胎的生命。

有瘢痕子宫的妇女一旦停经，应立即到医院就诊，以确定是否怀孕，并做超声检查排查瘢痕妊娠。在孕22周～25周进行系统B超检查时就应明确胎盘位置及其与瘢痕的关系，对可疑患者应于孕28周～30周复查胎盘位置，超声多普勒检查是否有胎盘植入，必要时行MRI检查进一步明确诊断，并注意无痛性阴道流血情况。从孕34周开始，应每周进行B超监测子宫下段的肌层变化?；吃?8周，就要住院监测子宫下段肌层厚度的变化。孕晚期要防止腹部受挤压，乘车、走路等要避开人群的拥挤；干家务活要适量；睡眠应仰卧或侧卧；性生活应有节制，避免腹部受到撞击。

需要注意的是，很多人觉得生第一个孩子很顺利，生二孩应该没有问题。实际上，生二孩是有风险的，尤其头胎是剖宫产，弄不好来个前置胎盘、大出血，等于在鬼门关前晃一圈。所以有瘢痕子宫的妇女，为了保证您和二孩的安全，一定要到医院认认真真做好产前检查。