社保基金反欺诈法律体系亟需完善

国家医保局通报八起骗医保案例 专家建议

本报记者 　陈磊

本报通讯员 赵婕

近日，北京一家医院的一名副院长对媒体承认，他指示相关科室医生将自己虚假诊断为“痴呆”并多次刷医?？靡?。

对此，北京市医保管理部门回应称，经调查核实之后，如果属于欺诈骗取医保的问题，将坚决予以查处。

去年9月，国家医保局联合国家卫生健康委、公安部、药监局等部门，在全国范围内开展了打击欺诈骗取医疗保障基金的专项行动，查处了一大批欺诈医?；鸢讣?。

接受《法制日报》记者采访的专家认为，面对欺诈医保基金案件，一方面应该在司法实践中适用刑法规定，追究行为人刑事责任，震慑社会保险欺诈犯罪；另一方面亟需完善社会保险基金反欺诈法律体系，保障医保基金的安全。

医保欺诈案件多发 医保管理存在缺陷

近日，新京报经过调查后披露了北京一家医院的副院长涉嫌医保基金欺诈事件。这名副院长曾被这家医院神经内科多名医师诊断为“中重度痴呆”“痴呆”并多次刷医保卡开药。

根据新京报的报道，除了这名副院长参与虚假诊疗外，还有人举报该院肛肠外科一名副主任医师会根据患者是否持医保结算来增减病症。

北京市医保管理部门已关注此事。相关负责人称，医?；鸸叵档饺嗣袢褐诘那猩砝?，只要发现问题都会认真核查，如果属于欺诈骗取医保的问题，将坚决予以查处。

在全国范围内，仅去年一年，就有多起医院涉嫌骗取医?；鹣窒蟊幻教迤毓?。影响最大的事件，莫过于辽宁省沈阳市两家医院涉嫌骗取医?；鹨皇?。

去年11月，央视记者通过暗访发现，在沈阳于洪济华医院和沈阳友好肾病医院，一些老人到医院不检查就住院。通常，老人们先去集市购物，中午回医院吃免费午餐，餐后在病房喝酒打牌，晚上领取“好处费”后离开。之后，老人的医保卡就刷去上千元。

事件发生后，辽宁省沈阳市要求对此展开调查。

去年11月20日，调查结果对社会予以公布。沈阳于洪济华医院、沈阳友好肾病中医院以合法医院为掩护，通过中间人拉拢介绍虚假病人，采取制作虚假病志、进行虚假治疗等方式，骗取国家医?；?，已涉嫌诈骗犯罪。

根据调查结果，两家涉案医院院长及主要犯罪嫌疑人已被抓获，警方已依法传唤相关人员242名，其中，刑事拘留37名。

实际上，早于去年9月，国家医保局联合国家卫生健康委、公安部、药监局等部门，在全国范围内开展了打击欺诈骗取医疗保障基金的专项行动。

梳理各地的通报显示：四川11家涉案民营医院涉嫌骗取国家医保基金5400余万元，吉林省长春市761家定点服务机构存在违规行为，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市41家医疗卫生机构因违规而被退出医疗服务协议管理，安徽省马鞍山市处理了176家存在违规行为的协议医药机构……

国务院发展研究中心金融研究所保险研究室副主任朱俊生此前在接受《法制日报》记者采访时认为，这与我国医保经办管理的制度性缺陷有关，也与医保难以介入医疗服务过程、管控医疗服务质量和医疗服务费用有关。

朱俊生解释说，在实践中，医保经办机构并不是真正的“保险人”。具体而言，医保经办机构并非医保基金的产权人或者占有人，其以行政划拨经费为责任财产，并不对医?；鹪擞挠鞒械Ｔ鹑巍Ｕ庵止芾硖逯频娜毕萑趸颂岣呋鹪擞眯实募だ?，也弱化了发现医疗保险基金遭遇欺诈的激励机制。

医?；鸸芾矸缦盏愣?反欺诈相关规定碎片化

根据公开资料梳理，欺诈医?；鸬氖侄慰晌轿寤ò嗣?。

2018年6月，湖北省咸宁市曝光一起过度医疗骗保的案例：湖北武汉某医疗管理公司一伙不法分子盯上咸宁的乡镇卫生院，安插3名员工同时在咸安区6家乡镇卫生院工作，用免费检查的方式，引诱村民体检，夸大病情并进行过度治疗，然后用村民的新农合医?？ūㄏ兹∫奖；?。

辽宁省鞍山市某医院原院长李某在职期间，以“为医院创收”为名，呼吁全院职工一起伪造虚假病历、住院治疗费等，骗取医疗保险金。2018年10月，辽宁省鞍山市中级人民法院对此案作出终审判决，李某因合同诈骗罪被判处有期徒刑10年，并处罚金10万元。

去年12月15日，国家医保局办公室、财政部办公厅印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，切实保障医疗保障基金安全。

《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》第四条列举了主要的欺诈骗取医疗保障基金行为，包括涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为、涉及参保人员的欺诈骗保行为、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为。

其中，涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围等8种。

中国政法大学教授胡继晔告诉《法制日报》记者，随着医保工作的深入开展，医?；鸬恼鹘?、运营、管理、支付业务越来越繁重，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等在内的医保基金数额越来越大。

“由于医?；鹕婕暗幕方诙?、链条长，风险点自然增多，一些人利用当前医疗保险业务中容易忽视的环节甚至漏洞，实施欺诈行为?！焙剃仕怠?/p>

在胡继晔看来，实践中，为了应对包括医保欺诈在内的各种欺诈行为，我国出台了社会保险法、社会保险费征缴暂行条例等一系列行政法规和部门规章，在社会保险反欺诈方面做了一些有益的探索。

社会保险法第八十七条规定，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的?？睢?/p>

2014年4月，十二届全国人大常委会第八次会议通过了关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

胡继晔认为，即便如此，欺诈行为仍不能禁绝的主要原因在于，社会保险基金涉及到各个链条，而目前我国的社会保险基金反欺诈相关规定比较碎片化，法律体系还不系统，社会保险基金反欺诈力度受限，“社会保险基金反欺诈缺乏系统性的法律依据，对社会保险基金领域新出现的涉及欺诈、冒领等问题难以用法律来解决”。

完善反欺诈法律体系 形成现代化医保体制

今年1月25日，国家医保局通报了8起欺诈骗取医?；鸬湫桶咐?。

第一起案例是内蒙古自治区呼伦贝尔市牙克石市图里河镇中心卫生院以虚假住院骗取医?；鸢浮?/p>

经查，内蒙古自治区呼伦贝尔市牙克石市图里河镇中心卫生院存在疑似违规病历207份，存在过度检查、过度诊断、过度医疗等违反协议管理行为。其中2016年6月至2017年10月，虚假住院7例，涉及医保基金2.2万元。

医保部门依据相关规定，追回医?；?.2万元，并处5倍罚款11万元。卫计部门对该卫生院负责人作出停止工作决定，并对相关违法违纪工作人员进行处理。

在另一起典型案例中，安徽省淮南市毛集第二医院以免费体检为由，获取阜阳市颍上县参合群众信息，编造住院治疗材料，套取新农合基金。2016年8月至2018年8月，该院共编造450人次虚假住院信息，骗取新农合基金136万元。

经颍上县人民检察院批准，公安机关已刑事拘留6人，取保候审4人。卫计部门依据《医疗机构管理条例实施细则》第七十九条规定，吊销该院《医疗机构执业许可证》。

胡继晔认为，针对实践中的医保欺诈现象，应当加快社会保险基金反欺诈全国立法的步伐。

在胡继晔看来，社会保险基金反欺诈法律体系以刑法、社会保险法为基本法律，配套出台社会保险基金监督管理法规，在法规之下，由主管部门制定社会保险基金反欺诈管理办法，以部门规章的形式统一社会保险反欺诈管理工作，形成完善的社会保险反欺诈法律体系。

在朱俊生看来，单靠惩处医保乱象无法彻底解决欺诈问题。医保有一个非常重要的功能，就是它应该对医疗服务机构的服务过程有所介入。也就是说，应该管控医疗服务过程中医疗服务的质量以及治疗行为的恰当性。但是，在实践中，整个医疗服务体系是以公立医院为主体。那么，整个医疗服务缺乏竞争，特别是等级比较高的医院均是人满为患。在这种情况下，医保针对这些医疗机构的谈判权和控制力便非常弱，医保相关的各种问题就会随之而来。

“因此，未来应该完善医疗保障领域立法，依法让医保介入医疗机构的服务过程。监管医疗行为是否恰当、费用是否合理、医疗服务的质量是否能够得到保障，这才是解决问题的根本?！敝炜∩?，“针对骗取国家医保基金的行为，除了依法严厉惩处之外，还应该在制度方面进行完善。一是完善医保经办的治理结构，特别是引入市场和社会的力量；二是发挥医保的战略购买者职能，依法加强对医疗服务过程的管控?！?/p>

朱俊生建议，首先，政府要加快推进社会保险经办机构专业化、法人化改革。结合事业单位改革，推进政府经办机构去行政化，剥离社会保险经办机构承担的行政管理职能，改革社会保险经办机构管理体制，提升专业化经办服务水平。同时，建立政府、参保人、专业人士等组成的管理委员会及现代化医保治理体制，充分发挥其在医疗卫生服务中的专业管理作用，提高医?；鹪诵型该鞫?。

朱俊生说，其次，推动商业保险参与医保经办的体制改革，构建多元化的基本医保经办格局。进一步明确政府医保管理等相关部门的职责，即主要负责医保政策的研究与制定，基金收支预算管理，参保组织及资金筹集，运行监管与效果评价等，实现管办分离。积极引入市场机制与竞争，引入外部“保险人”，比如商业保险公司，形成社会保险机构、商业保险机构共同经办基本医保的格局，加强对医疗服务过程的管控。