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□华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科 黄玮

20多岁的小明和60多岁的张大爷，最近都在打羽毛球之后出现了肩膀疼。他们以为自己得了肩周炎，在家自行康复训练，但不见好转，才来门诊寻求帮助。

张大爷和小明都有相似症状：肩膀抬不起来、使不上劲，有时还疼，尤其是胳膊抬起来超过90°时最疼。经检查，小明的患肩出现明显力量减弱与抵抗，张大爷的情况更厉害。他们很可能是肩袖损伤。

肩袖损伤老幼“通吃”

肩袖是肩关节非常重要的组成部分，它分别由上方的冈上肌腱、后下方的冈下肌腱和小圆肌腱，以及前方的肩胛下肌腱，共四条肌腱组成。冈上肌腱止点附近血液供应较差，所以容易出现断裂损伤，就像是断了的弦。肩袖类似衣袖一样，四根肌腱包裹肱骨头，又称为旋转袖。肩袖对肩关节的稳定和活动起到关键作用。

肩袖损伤的原因有退行性变（组织老化）/腱病，受伤（劳动伤、运动损伤、交通事故伤）和撞击（肩峰撞击综合征）。肩袖损伤的风险因素有下面几种：

1. 随着年龄的增长，肩袖损伤的风险增加。肩袖撕裂在40岁以上的人群中最为常见，60~80岁人群肩袖发生撕裂的比例可达30%，80岁以上人群则高达50%。

2. 经常使用手臂的人，如棒球、射箭和网球、羽毛球、篮球等运动爱好者，木工、建筑工、房屋绘画工等工作者，经常需要抬肩过头顶，会随着时间的推移损伤肩袖。

3. 在某些家庭中的成员常发生肩袖损伤，可能与他们身上携带一个基因有关。

由此可见，肩袖损伤不仅常见于年轻人运动损伤，老年人也容易发生退变性损伤。

一个简单方法可以判断

很多人年纪大了肩膀疼总以为是肩周炎，其实不然。有很大一部分自认为肩周炎的患者，其实真正的病因是肩袖损伤，因未能诊断明确从而导致治疗效果不佳。

这里有一个肩袖损伤自我检测的简单办法，叫作疼痛弧试验?；颊呒缤庹?0°～120°范围时，冈上肌腱在肩峰下摩擦，肩部出现疼痛为阳性征，这一特定区域的外展痛称疼痛弧。此外，肩袖损伤常表现为肩外展疼痛、放射痛、夜间痛，外展、内旋、外旋无力，主动活动受限（如果主、被动活动都受限可能合并肩周炎）。

所以，肩袖损伤和肩周炎的一个重要区别就是，肩袖损伤患者肩膀自己抬不起来或者抬起来疼痛（主动活动受限），在外力辅助下是可以抬的（被动活动不受限）。而肩周炎则主要表现为主动活动、被动活动都受限。无论肩袖损伤还是肩周炎，都可以通过X线、B超、MRI等检查明确诊断。

康复锻炼需要半年时间

肩袖损伤的治疗方法主要分为保守和手术。

保守治疗适用于病程在3个月内、撕裂较小、年龄大、对肩关节活动要求不高的患者。在急性疼痛期以肩关节休息为主，口服药物止痛，如非甾体类消炎镇痛药（西乐葆、乐松、安康信、莫比可等），或局部封闭注射治疗等。疼痛控制良好后再行康复锻炼。

现在主流的手术是微创，通过关节镜在关节内植入带线锚钉修补各种类型的肩袖损伤。但是，无论手术修复的肌腱还是保守治疗，完整康复期都需要半年左右的时间。

恢复好不好关键靠锻炼

肩袖损伤康复锻炼分为术后被动锻炼和主动锻炼。被动锻炼应严格按照康复指导进行，最后恢复得好不好，关键看康复锻炼坚持得好不好。

保守治疗患者需在疼痛控制良好、各方向被动活动基本正常后再进行；肩袖撕裂关节镜术后六周拆卸下支具的患者，需疼痛控制良好、各方向被动活动基本正常后再进行。以下训练，每个动作均为8~12次为一组，每次训练2~4组，每天早晚各一次。时间周期遵循“6666原则”，即4个阶段，每个阶段6周。

第1阶段：1~6周，辅助~主动关节活动或主动关节活动。

水平擦拭灰尘：坐位，手臂放于水平桌面，做内收外展动作。

仰卧位“俯卧撑”：仰卧位，做“俯卧撑”动作。

侧卧位支持下前臂上举：健侧卧位，健侧手支持患侧做前臂上举动作。

第2阶段：6~12周，主动关节活动或抗阻运动，负重重量0.5kg。

倾斜擦拭灰尘：坐位，手臂置于倾斜桌面，做内收外展动作。

墙上滚球：立位，患侧手持球向上滚动至极限，维持30秒。

墙上爬行：立位，患侧手利用手指缓慢向上爬，爬至极限维持30秒。

前臂上举：立位，患侧手臂上举至极限，维持30秒。

抗阻外旋：健侧卧位，上臂夹紧躯干，曲肘90°，患侧手持哑铃，做肩关节外旋动作。

抗阻外旋：俯卧位，肩外展90°，曲肘90°，手持哑铃，做肩关节外旋动作。

外旋拉伸：立位，上臂夹紧躯干，曲肘90°，双手持弹力带健侧固定，患侧做肩关节外旋动作至极限位置。

内旋拉伸：站在关闭的门旁，用一橡皮筋勾住门把手，患侧手抓住橡皮筋的另一端，上臂夹紧躯干，曲肘90°，患侧手持弹力带，做肩关节内旋动作至极限位置。

第3阶段：12~18周，耐力训练，负重重量0.5kg。

肩胛骨划船式训练：分别进行高位、中位、低位划船式训练。

外展训练：立位，肩关节外展90°，曲肘90°，患侧持哑铃外旋。

上举：立位，患侧手持哑铃，前臂上举，维持30秒。

第4阶段：18~24周，力量训练，负重重量1~2kg。大部分肩袖损伤仅需要上面1~3 阶段的康复锻炼，若患者从事体力工作、运动量较大，或竞技性运动，则需要接受第4阶段的康复治疗。

上举：立位，患侧手持哑铃，前臂上举。

外旋：健侧侧卧位，患侧持哑铃，上臂夹紧躯干，曲肘90°做肩关节外旋动作。

外展：俯卧位，患侧手持哑铃，做水平外展动作。

负重外旋：俯卧位，肩外展90°，曲肘90°，手持哑铃，做肩关节外旋动作。