医案实录

普通读者或患者很少经历一台手术的全过程，因此也就无从了解这背后的常识、难点，无从体会医疗人员承受的风险与压力。今天我们编发此文，旨在传播一点点科普性的医学知识，增加医患间的互知互信。

57岁的支女士，因咯血在北京友谊医院呼吸科住院接受治疗?；颊咦允鲆鸭涠峡┭?0余年，曾多次就诊于外院，经对症治疗后，咯血症状仍反复发作。4年前，支女士在外院复查胸部CT提示 “右肺下叶前基底段病变，近段支气管内结石，考虑支气管结石可能”?；颊咴谕庠航泄灾⑷∈瘟疲蔷允О芨嬷?。这块石头不仅是气管内的一块“石头”，更是压在支女士心头的一块“巨石”。

6月中旬，患“支气管结石”的支女士再次出现咯血，来到北京友谊医院呼吸科门诊就诊，希望医生能够帮她去除心头这块“巨石”。

从影像上看，患者的结石位于气管内很深很远的部位，支气管开口相对狭窄，且患者已间断咯血10年，病变部位直接侵蚀支气管黏膜，被侵蚀的支气管很可能形成肉芽组织，取石难度不言而喻。

副主任医师姚志刚与其团队仔细评估了手术风险，凭借多年气管镜操作经验，最终大家一致认为，先用普通气管镜探其究竟，然后再尝试用活检钳或者冷冻技术将其取出。

探取

雾化吸入麻醉后，取石开始。

姚志刚手法娴熟，顺利地将气管镜经口送入气道，镜下见右下叶前基底段亚段出现白色异物阻塞，结石出现了。镜下可见石头如黄豆般大小，呈珊瑚状。由于结石所处位置较深，支气管开口相对狭窄，普通气管镜根本无法探及，姚志刚随即决定更换内径更小的气管镜重新探取，镜子再次顺利到达结石所处的支气管开口。

接下来问题又来了。由于石头牢牢地卡在支气管开口处，而与气管镜相配套的细胞刷和活检钳又非常细软，根本无法撼动这坚硬的石头。术者再次换镜调整，先后尝试使用了4个不同型号的支气管镜，才找到合适的内镜到达该段支气管开口。因石头太大，多次尝试后都无法完整地将石头从镜下取出，于是，采取了先碎石再取石的策略。

破拆

首先，接上灌洗瓶用盐水进行冲洗，一是希望用盐水的冲击力可以松动石头，二是用盐水冲洗出石头碎渣。一遍又一遍的盥洗后，随着水流的冲刷，结石体积逐渐变小，果然比之前松动了一些。术者立即更换纤维支气管镜使用冷冻技术冰冻，但因石头的形状太不规则，冰冻取石的计划再次落空，不得不换用更为纤细的儿科镜进行“破拆”。

经5名医护人员的密切配合，耐心细致的操作，镜下的结石终于逐渐缩小，有了较大的进展。 一个半小时后，一直仰颏平卧位的患者开始出现躁动，不配合的表现。术者当即决定暂停取石，让患者坐位休息并补充雾化麻醉，其间向患者及家属交代了之前操作的过程及进展，并鼓励患者继续坚持完成取石。

取出

在得到患者的充分信任后，患者休息了15分钟，术者继续开始取石。

因之前的操作使结石变小，石头开始在气道活动。这不仅增加了碎石的风险，更增大了钳夹的难度。此刻，姚志刚和助手全神贯注，密切配合，终于精准、稳健地将这块埋藏在患者气管内10年的“石头”取出。术后，患者恢复良好，两天后顺利出院。

专家介绍说，支气管结石多来源于淋巴结钙化的钙石脱落并嵌顿而导致远端支气管反复感染、扩张、咯血，往往被病人忽视，迁延不愈，导致严重阻塞性炎症，可引起严重并发症。支气管镜镜下取石风险很高，取结石时，要避免暴力或撕拉，在取出过程中很可能发生大出血。因而，术者在操作时需要沉着冷静、思维敏捷、技术娴熟，更需要团队每一位成员的密切配合。每操作一步都要沉稳踏实，协同合作，也许一个很小的错误的动作都会引起致命的风险。

专家建议，对于反复发生同一部位肺部感染的患者应给予足够重视并应及时前往正规医院呼吸专科就诊。

文/郑杨　贾楠（北京友谊医院）