从去年7月起，安徽省在16家省市级医院遴选出78名高年资护士，下沉至22个社区卫生服务中心。在这个颇具创新性的探索中，这场资源“下沉战”，其实是一个需求不断寻找资源的磨合过程。

捋着需求找资源

自2016年夏天开始，安徽省卫生计生委主任于德志就四处调研，寻找做实城市医联体的招数。在他看来，个别城市医联体华而不实的原因多半在于需求与资源匹配不够。顺着这个思路，于德志捋出了百姓的需求：一个中等社区需要提供的服务量中，70%涉及高血压、糖尿病、精神疾病、孕产妇和新生儿管理等。

“先细化需求，再精准匹配资源”，这个看似简单的逻辑，操作起来却不容易。“现今，我们在服务体系建设和资源配置上有点‘泛’，并且完全按照行政区域来划分?！惫椅郎粕郎⒄寡芯恐行娜肆ψ试囱芯渴抑魅握殴馀羲担骸霸谧试蠢煤头裥枨蠊芾砩弦膊还痪?。比如，一个社区有5万人，应先梳理有多少老年人、孕产妇、高血压患者等，然后再去匹配相应资源。”

“在医疗卫生圈这么多年，哪一类人能干什么事，我很熟悉。来社区看病的多数是老年女性，受欢迎的也多半是热情的女医生、女护士。大医院高年资护士正好符合这一特质，她们的技术也过硬?！庇诘轮舅怠?/p>

截至2016年年底，全国医院共有注册护士261.3万人，其中40岁以上约占25.2%。若按对安徽8家省市级医院436名医务人员意向调查中“医院存在高年资护士浪费”的比例（30.5%）估算，约20万名高年资护士存在资源浪费情况。而他们经过培训后转岗至社区，可有效弥补全科医生的短缺状况。

其实，高年资护士转岗也是大医院人员安置的难题。一位不愿具名的院长表示，“自己桌子上常年有50来份护士的转岗申请，往哪安排的问题搞得头都大了”。40岁～50岁的高年资护士在医院往往会遇到职业发展瓶颈。从芜湖市第二人民医院下沉到镜湖区镜湖新城社区卫生服务中心的王福萍表示，自己虽然仅48岁，但“在医院已经很老了”，早就到了消毒供应中心这个二线岗位。

捅破护士执业的窗户纸

目前，安徽省已经发文确定护士处方权限，成为全国唯一具有护理处方权的省份?！捌涫担恍┮搅苹鼓诓?，护士写处方的现象并不少见，只不过最后加盖的是医生名字?！币晃徊辉妇呙淖冶硎?。

北京大学护理学院李明子教授介绍，在欧美等发达国家，高级执业护师也被称为开业护士、处方护士，通过独立临床评估诊断、开具有限或独立处方参与慢性病管理和基层医疗服务已经有近60年历史，成为慢病管理的主力军。研究表明，高级执业护师为慢性病患者提供了高水平的医疗服务，在健康照护、功能状态评估等方面，与医生提供的服务没有差异。“安徽的探索与此类似。”李明子说。

据梅奥医疗集团一位负责人介绍，在美国，每1500名居民约有1名全科医生、5名开业护士和5名普通护士。通常情况下，全科医生和开业护士可同时接诊患者，遇到复杂病例时，开业护士需要咨询医生，或将患者转给医生?！鞍不战庵肿龇ū就粱耍缜嗽迸渲锰峁┝艘桓鲂滤悸?，即全科医生+高年资护士+其他人?！闭殴馀羲?。

高年资护士到社区后，将经过系统培训、考核，通过专业考核后，被认证为高年资执业护师，拿到处方权。据悉，安徽省将对高年资护士有限处方权限定时间、地点、对象，按照高血压、糖尿病、伤口造口等7大类专项工作分别授予，包括运动处方、营养处方等，以及少部分的药物处方。目前，这一权限正在酝酿落地中。有专家指出，护士下沉到社区要回答好两个问题：要干什么，职责是什么。处方权仅是一个点，与医生之间的职责界限才是关键。

学历教育已经开始了探索。据悉，北京大学护理学院2017年在全国范围内首次招收了慢病管理高级执业护师方向的护理硕士专业学位研究生。按照培养方向，未来她们可能成为我国护理领域最早一批具有有限处方权、参与慢性病管理和基层医疗服务的专业医务人员。

激励是压轴大戏

“刚到社区时，真的是找活干。社区也不知道我们具体能做什么，有劲使不上?！币晃徊辉妇呙母吣曜驶な勘硎尽Ｈ绻蹈秤栌邢薮Ψ饺ㄍ卣沽嘶な康闹匆悼占?，那么如何让高年资护士在基层留得住、用得上，将是一场持久战。

试点期间，高年资护士的人事关系保留在大医院。家庭医生有偿签约的绩效分配，实施考核分配和奖励分配，签约服务收入的60%用于医护人员奖励，不纳入工资总额。参与签约的高年资护士享受社区中心签约服务同等绩效奖励。

但是，“试点后过后怎么办，这是不是长效机制？”这是一位高年资护士的担忧。

目前，下沉护士的报酬基本由医院代发，资金来源更是多样化，有的来源于大医院、有的是区级财政?！跋衷谑歉笠皆合麓锩钗鲁粱な糠⑿剿?，未来呢？目前来看，如果把他们的关系真正转到社区是不可行的?！闭馐且晃晃郎芾碚叩慕孤?。

对这些问题，于德志在改革方案还没落地的时候就想过。“要有市场机制，发展签约服务包。服务得越好，收入就越多，不能吃大锅饭?！闭馐怯诘轮究龅摹按Ψ健敝弧Ｏ纸?，不少下沉护士已经开设起了护理门诊，如孕婴工作室、老年护理工作室等，并组建了专业团队，与居民签约?；褂谢な靠枇?～3岁婴幼儿家庭医生签约特色服务包，提供形式多样的差异化服务，最高的服务包收费已经达到400元。

“人事关系可以暂时放在大医院，但是收入不能完全依靠大医院?！庇诘轮舅?，下一步，要在机制上更进一步探索与完善，找准发力点。据悉，在推动高年资护士管理高血压方面，正在研究将医保支付方式作为撬动点。（首席记者姚常房）