构建分级诊疗制度是重构我国医疗卫生服务体系，提升服务效率的根本策略，通过分级诊疗的实施，逐步引导患者初诊在社区、康复在社区；常见病、小病到二级医院；大病和疑难复杂等急性病进入三级医院。而构建多种形式的医联体，正是推动分级诊疗制度落地的有效载体。

目前，全国91.1%的三级医院参与了医联体试点。各地模式不尽相同，紧密型，松散型，呈现遍地开花的局面，但医联体建设所产生的问题却是共性的，不容忽视。

湖南省政协委员、湘雅三医院党委书记罗爱静认为，从目前的医联体运行情况来看，主要存在四个问题：

一是“理不顺”。由于缺乏系统的医联体管理制度和运行机制，医联体作为打破行政管理架构的约束，开展医院之间的医疗协作和完整的医疗配合就实现不了。缺乏严谨的医疗管理制度上下协调，以及院际通畅的分级诊疗制度作为有效保障。目前的体制下，门诊仍然是三级医院的主业务量，它们缺乏下沉医疗资源的动力。从提供医疗服务的能力来说，三级医院远远高于基层医院，医联体建设加大了医院的“虹吸”效应。这种“虹吸”效应，既包括从基层“虹吸”患者，还包括“虹吸”基层特别是县级医院的医生。

二是“下不去”。医保的支持和支撑不够。现在很多地方医联体开展困难，主要原因就是医保的结算政策支持不够。比如三级医院在一二级医疗机构开设联合病房和专家门诊，其医保定额如何结算，两家医院如何合理地分配等，影响了医联体开展的积极性和分级诊疗的可持续性。不同级别医疗机构服务价格的差距不明显、医保报销比例差别不大、转到社区的基本药物下不来等原因，导致大多数居民仍然选择三级医院就诊，对约束居民分级就医的作用还不明显。

三是“接不住”。一方面基层卫生服务机构人才缺乏，学历偏低，专业技能和服务水平不高，不能满足向下转诊的需求。全国近400万医生中，全科医生只有18万人左右，不到5%，发达国家一般在50%；另一方面基层医务人员首诊激励动力不足，人才留不住，导致基层医生成为名副其实的“二传手”。

四是“联不通”。有些医疗机构之间尚未实现信息共享平台，患者上下转诊时，就诊信息和记录不能相互调阅，检查检验互不相认，检验结果二三级医院不认可，造成患者的医疗成本增加，影响了分级诊疗的推行。信息共享尚未实现统一平台，各级医疗机构有自己内部独立的信息系统，在居民的健康信息管理上没有实现互联互通。

罗爱静建议，首先，应完善顶层设计，让医联体真正“联住心”。从法律层面明确医联体的法律定位，明确医联体内部和外部责任、权利义务，避免传统的通过行政手段“拉郎配”。从政策层面规定明确其发展方向和要遵循的原则，并在财政补偿政策、管理体制等方面做出明确规定，使各地在改革时有法可依、有章可循。

同时，深化体制机制改革，转变政府职能，实行管办分离，使医疗机构打破壁垒，实现市场作用的有效发挥；制定评价医联体合作的指标和标准，开发评价体系。评价要兼顾效率、质量和公平，在考虑如何评价三级医院分级诊疗成效时，应该依据患者来源和疾病诊疗疑难程度，建立监测指标体系，可以考虑疑难重症指数、三四级手术比例等作为参考指标，并按床位性质、专科进行标准化。

二是统一综合管理、学科发展、绩效分配、人才培养，提升文化认同，让基层人才“留得住”。以三级医院为核心，对基层医院的管理理念和思维模式进行更新与再造，让相同的理念和思维在基层医院不断生根、发芽、结果，改变基层医院的管理理念、工作方式和生活习惯。将基层医院与三级医院的绩效分配实现统一和接轨，更加有效地调动各级各类人员的工作积极性，推动医联体持续健康发展。稳步提升基层卫生人员操作技能。设立专项资金，发挥三级医院学科优势作用，逐步对基层医护人员的临床技能操作和诊断分析等开展培训，组织考核反馈，进一步提升我省基层卫生技术人员综合素质和能力水平。

三是改革医保支付方式，让三级医院“舍得放”。推进以病种为主的医保支付方式改革，可以从根本上改变公立医院依靠“做大蛋糕”的运行模式，可将部分病种在三级医院和基层医院的支付标准进行区分，促使三级医院多诊治疑难杂症病人。统一各级医疗机构用药范围、品种、品牌，完善药品供销机制，保证各级医疗机构在药品的同质化。

四是发力远程医疗，让信息互联互通“跑起来”。健全远程会诊、二次诊疗建议咨询和双向转诊流程的标准化和规范化，包括电子健康档案、疾病诊疗资料数字信息化等。标准化和规范化有益于提高双向转诊和远程会诊的效率和效果，顺畅医生—患者对疾病诊疗和康复交流以及患者参与度?；颊咚媸辈檠驼镌ぴ肌⑺娣檬奔?、医嘱建议、必要的预期检查和健康数据收集。记者 帅才