人民政协网北京3月15日电（记者 蔡鎏）在今年两会的记者会上，国家卫计委主任李斌强调，分级诊疗制度是中国特色基本医疗制度之首，通过多种形式的医疗联合体，把现在相对比较固定的格局纵横上下联通起来，形成一个合理的布局。解决我国优质的医疗资源总量相对不足，主要集中在大城市、分布也不均衡、群众看病就医困难的问题，进一步优化服务体系，放大优势医疗资源效应，使得群众在家门口也能够看好病。今年的政府工作报告中提出要全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，要求分级诊疗试点和家庭签约服务扩大到85%以上地市，充分体现了国家对于分级诊疗制度的高度重视。

经济杠杆撬动

而如何才能使上下联动的分级诊疗制度能够真正落地，尤其是激发三级医院的参与积极性是关键。对此，全国政协委员、宁夏回族自治区卫计委主任马秀珍在接受本报记者专访时表示，分级诊疗的医疗联合体建设要发挥好医保支付经济杠杆的作用，如果只是靠行政强制手段形成的一种行政上的联合体，很难真正做下去。

“没有经济杠杆的作用，这两年我们看到一些医疗联合体或医疗集团，大医院更多的是通过与下级医院形成的联合体形式圈地盘。在联合体内向上筛选病人，甚至有些大医院医生亲自带队下到县上去筛，导致上转病人越来越多，下转病人却很少?！甭硇阏浔硎荆挥芯酶芨说拇碳?，没有形成医疗联合体内各级层一致的利益驱动，分级诊疗、双向转诊目标很难实现，只会加剧大医院对病人的虹吸效应。

马秀珍表示，要有好的支付杠杆顶层设计，让医疗联合体内的各方都能获益，医疗联合体应该是一个利益联合体、发展联合体，在共同的利益目标下，医疗联合体在分级诊疗中的抓手作用才能被充分发挥。要实现医保支付制度改革，同时要兼顾好医疗联合体内不同单位之间角色定位分工。基层医院、专科医院、综合医院分别在医疗联合体内处于什么位置？各自的角色如何对接转换？这些方面都需要加快研究和设计。

打通医保支付环节

“我们在基层医改开展的过程中，发现的最主要问题之一是医保制度的问题，医保支付渠道被分配在不同部门，这是打通支付的最大难题?！甭硇阏浔硎?，现在医疗支付制度都是按照每一个机构来收取费用，收治病人越多的部门，拿到的医保资金越多。这样医疗联合体的各单位存在的是利益竞争关系，自然就很难形成一种协同机制。所以，医疗联合体的关键点是实现医保支付制度改革，将医疗保险基金、公共卫生资金、财政资金有效整合起来，联合体内按人头付费模式，实现联合体内各部门利益共享、合理分成的机制。

在按人头付费方面，宁夏做了一些试点探索，试点地区的住院率比其他地区要低3%～4%，同时费用节约达30%左右，覆盖人群则是其他医院的几倍。马秀珍认为，要把医疗联合体真正做实做成，最主要的是要通过医保支付的经济杠杆来撬动，实现人群发病率越低，住院率越少，健康保健越好，节约钱越多，医务人员收益越高的模式。

马秀珍介绍，从2009年开始，宁夏就开始探索以经济杠杆的方式来平衡政府、老百姓和医务人员之间的利益关系，尽量让制度设计能够满足三方一致的需求，形成共同的利益目标。

“一条心、一条路，利益共同体、发展共同体、服务共同体。”这是马秀珍提到的宁夏医疗联合体改革目标。但要真正做到这方面就要在医保支付制度上下工夫，用经济杠杆来调控医务人员的原有习惯。

马秀珍介绍，从2009年到2012年，宁夏与美国哈佛大学合作，在宁夏的两个县、市试点了包干制度，而最近在宁夏全区实现了门诊包干制度改革。今年，宁夏正准备在全区进行综合的医保支付制度改革。在这方面，大医院是采取工分制、分组付费，县级以下医疗机构则是实行包干付费制。

“县级医疗机构是按住院包干和乡村、社区进行门诊包干，这个推进的难度就更大，所以先推行好门诊包干和住院包干?！甭硇阏涮傅剑诟母锔湛嫉氖焙蛞轿袢嗽钡牡执デ樾骱艽?，因为改革要约束自己之前很多已经习惯的行为，要做到临床路径规范，不该做的检查不查、不该用的药不开，这都牵扯到各自的利益，而现在医务人员已经慢慢接受了这个过程。

按人头和工分付费

“现在，全国范围平均住院率高达15%左右，而我在美国学习考察时，波士顿地区剑桥市有一个医疗服务共同体，实施按人头付费制度，管着一批65岁以上的老人，而就是面对这样一个高龄人群，住院率才只有1.9%?！甭硇阏浔硎荆夜≡郝使?，而从国外按人头付费先进经验来看，住院率可以得到很大程度降低。要想住院率降低，要与疾病预防结合好，这个时候医保资金就不应该是按项目、按病种，而是要按人头包干。住院率降下来，节约的钱就可以奖励给医务人员。

之前，大医院和小医院之间是竞争的关系，马秀珍希望现在能用经济杠杆将它们纵向串联起来，形成一个共同利益体。在这个共同利益体内，门诊能尽量多地放在基层。以基层的乡、村两级医疗机构为例，可以按照人头制定一个低于乡卫生院而高于村卫生院的诊疗费标准，患者在村里就诊节约的费用，乡、村两级卫生院可以按一定比例分成，双方共赢，这就是经济杠杆的作用。

马秀珍表示，这样的利益共同体在宁夏的乡镇以下医疗联合体中已经完全铺开，而在县级以下卫生机构也正在做。实现住院包干到县，门诊包干到乡。而最近宁夏正准备将这种模式延伸到上级医院。准备在城市大医院选几家来做包干试点。最后，形成整合性、连贯式的医疗服务，实现县乡医疗一体化，为老百姓提供完善、高质量的医疗服务，在向这个方向努力的过程中还有很多路要走。

而在市级医院实行的是工分制，分组付费。治疗一个疾病，医生不管在哪家医院看都是挣一样的工分。而在县级或市级医院看因为费用低，可能还能赚钱，到了三级医院由于费用高，可能就亏损了。在这样的支付制度的经济杠杆诱导下，大医院看小病不赚钱，就逼着将普通疾病往下级医院转。

对于老百姓选择去哪家医院就诊，马秀珍表示完全根据他们的自愿，只是在报销比例上有所差别。不太严重的病在县级医院看，报销比例高，而如果不是通过下级医院转上来病人直接去省级大医院看的情况，报销比例就要低很多。但是，有一些严重的病，病人可以直接去大医院看，而不需要通过下级医院转，这样给老百姓充分的自由。

深化医保支付方式改革是医药卫生体制改革的重要内容，人社部门要与财政、卫生计生等部门协调配合，统一思想，提高认识，落实责任，充分发挥医保对供需双方的引导作用，提高医?；鹗褂眯剩鞫搅苹辜耙轿袢嗽被?，努力实现患者付得起、医院有动力的良性循环，实现分级诊疗的实在落地，让老百姓有更多的获得感。