编者按：安徽省天长市是国务院确定的全国县级公立医院综合改革的4个试点县之一。此前，天长医改的探索还获得了世界银行和世界卫生组织点赞。为深度了解天长医改的推进工作，国家卫生计生委于12月7日-9日组织媒体记者、业界专家奔赴该市调研采访，本报是受邀媒体之一。

12月8日下午3点多钟，在安徽省天长市新街镇卫生院，记者见到了刚刚做完疝气手术的患者赵航（化名）。他本来在杭州的理发店打工，在手术前一天专程回到老家。

手术由新街镇卫生院医生协同天长市中医院专家一起完成。据新街镇卫生院院长胡立兵介绍，该院医生可以完成常规的疝气手术，但赵航的手术需要用到疝气补片，所以镇卫生院就会请了该院“医共体”的牵头医院———天长市中医院的专家。

“在家门口的医院做手术，也能请到上级医院的专家，医疗质量有了保障。并且，家乡医院的报销比例较高，可以达到90%以上。因为手术医院就在家门口，也方便家人术后照顾?！闭院礁嫠呒钦?，上述原因，让他果断地从杭州专程赶回老家的卫生院进行手术。

其实，赵航之所以能够用乡镇卫生院的医疗服务价格，享受县级医院的专家服务，主要还是得益于该市“医共体”服务体系的建设。

为打破患者就医两极分化现象，“医共体”应运而生

“‘医共体’推行之前，天长市百姓就医长期处于两极分化状态———县级医院人满为患，乡镇医院门可罗雀。为破解这种两极分化现象，构建县域内顺畅的分级诊疗制度，天长市做出了建设‘医共体’的医改探索。”天长市卫生计生委主任杨辅仁告诉记者。

据杨辅仁介绍，“医共体”实际上就是四位一体的区域医疗共同体。具体而言，“医共体”又分为四个层面，分别是服务共同体、利益共同体、责任共同体和发展共同体，这四个方面既相互关联又相互影响。

“比如，‘服务共同体’将县、乡、村三级医疗联系起来，各取所长，实现了预防、治疗和康复的联动。而‘责任共同体’则明确了县级公立医院和镇卫生院各自的业务范围，如两级医院确保收治的病种目录，以及县级医院41个下转病种和15个康复期下转病种清单。在确保收治病种目录中，县级医院涵盖了122个病种，镇卫生院则涵盖了50个病种。目录内的这些病种不得随意外转，不然将不能享受医保报销优惠政策?！毖罡ㄈ示倮档?。

“中风患者就是下转病种的一种。此类患者在度过了危险期之后，一般需要长时间的康复，此时就应该下转至乡镇医院。因为如果继续留在县级医院做康复，就需要长期占床且花费较高，而此类疾病的康复，乡镇医院完全可以接得住。这样，就既避免了患者在县级医院长期占床，又解决了乡镇医院没有患者的问题，还能享受较高的报销比例，可谓一举多得?！毖罡ㄈ市ρ浴?/p>

为了让乡镇医院能够接得住县级医院转诊来的患者，天长市的“医共体”建设还专门组建了“发展共同体”。

“其实‘发展共同体’的内涵，就是实现‘医共体’内部成员的协同发展。在该共同体下，上级医院要加强对下级医院的技能指导，提升下级医院的医疗服务水平。并且，‘医共体’还促使村医与乡镇及县级医院的带教医生结成‘1+1+1’的师徒关系。在这个师徒关系中，为师者不能徒有虚名，而是要定期下到基层医院去带教、出诊?！碧斐な腥嗣褚皆涸撼ば沓に筛嫠呒钦?，为了激励县级医院的医生下到乡镇医院去带教、出诊，除将他们的外出带教工作纳入绩效考核外，还给这些医生们专门发放补贴。

在天长市人民医院、新街镇卫生院调研采访的过程中，记者也对这种带教工作深有感触，每每谈到这个话题，受益的医生们都喜笑颜开。不过，不管是“责任共同体”还是“发展共同体”，都不是“医共体”的核心，在“医共体”中起决定作用的，实际上是“利益共同体”——它通过医保的杠杆作用，实现了天长医改的“三医联动”。

以支付方式变革为抓手，“医共体”建设成效初显

“其实，‘医共体’的实质，就是通过医保的杠杆作用，调动各方参与医改的积极性，而‘医共体’的‘利益共同体’设计，就是要通过医?；鸬姆峙?，实现‘医共体’成员的利益平衡?！钡餮凶槌稍敝?、华中科技大学医药卫生管理学院院长张亮教授直言。

据杨辅仁介绍，在“利益共同体”建设中，医?；鹨浴耙焦蔡濉蔽ノ皇敌邪慈送纷芏钤じ吨?，超支部分由县级医院承担，结余部分由县级医院、镇卫生院、村卫生室按6：3：1比例进行分配。为避免出现按人头总额预付制下的服务供给不足问题，天长市还推行临床路径和按病种付费两个同步，并根据病种收治比重及临床路径执行情况，实行医保的浮动定额支付，以促进“医共体”内各医疗机构自觉规范医疗服务行为、主动控制医疗费用、合理上下转诊患者。

作为安徽省唯一一个实行“三保合一”制度的医改试点县，天长市在医保支付方面的改革，已经取得了立竿见影的效果。

“在‘医共体’构建之前，各级医院都希望多收病人、多开检查费，这样才能够拿到更多的医?；稹Ｏ衷谝奖；鸢凑杖送肥敌凶芏钤じ吨贫龋簿褪撬翟诨颊呔鸵角耙奖；鹨丫Ω?，这种条件下医院在病人身上使用的基金越少，结余的就越多。因结余的医保基金各级‘医共体’医院可以按比例分配，也就调动了医生规范就医和合理控费的积极性。”许长松表示。

杨辅仁则同时强调，控费并不是医改的根本目的，让百姓能够就地、就近得到更便捷、更高效的医疗服务，并成为改革的最大受益者，才是医改的根本落脚点。因此，患者的满意度，才是衡量医改成效的最重要指标。

“截至2016年10月底，天长市县域内就诊率达92.24%，较去年增长了1个多百分点；病人人均自付医疗费用下降了331元；通过满意度第三方调查，两所公立医院的患者满意度一直保持在92%以上?！毖罡ㄈ嗜衔?，这些数据直观地反映了患者的满意度。

“可别小看域内就诊率这1个多百分点的提升，患者域内就诊率达到90%以上时，每提升一个百分点都难能可贵。因为重大疾病的患者转出率几乎是固定的，业界公认一般在10%左右，这也是医改主管部门将域内就诊率目标设置为90%的原因。所以，如果一个区域的域内就诊率已经达到了90%，那么其每提高一个百分点，都需要相应甚至更高水平的诊疗服务才能实现?！闭帕料蚣钦呓馐偷馈?/p>

“医共体”也是整合型医疗服务模式的一个范本

而在国家卫生计生委科技发展中心副主任代涛看来，天长通过一系列体制机制改革所构建的四位一体的县域共同体，代表了整合性医疗卫生体系的发展方向。

“我们以治疗为中心的医疗卫生服务体系，在过去几十年发展历程中存在的最大问题就是碎片化——各级医疗机构之间是互相割裂又互相同质化竞争，这才造成了基层病人的流失。如何构建一个整合型的医疗卫生服务体系，并在该体系下构建顺畅的分级诊疗制度，是我们打造以健康为中心的新型卫生服务模式所努力的方向。”代涛强调。

代涛认为，天长的县域共同体建设实际上就是整合型医疗服务模式的一个范本。它既实现了上下级医疗机构之间的联动，也实现了医保和医疗、医药的三医联动。也是因为这种以健康为核心的新型医疗服务模式的构建，实现了让群众花更少的钱，享受更方便和更高水平的医疗服务。

“我国的县级公立医院改革一直在探索可供全国推广的模式。就目前全国实施综合医改的4个示范县而言，天长所处的地理位置和所拥有的经济发展水平都比较适中，该市已经探索的四位一体的‘医共体’建设经验，也获得了多方认可，如果继续加以发展完善，值得在全国复制、推广。”安徽医科大学卫生管理学院副教授赵林海表示。

代涛和张亮等人则进一步建议，为更好地推广天长的“医共体”建设经验，还需要继续完善“医共体”内部的激励体系，理顺上下级医疗机构的利益关系，从而更好地实现资源共享和可持续发展。