5月底，地处武陵山区的湖南省怀化市沅陵县正值雨季，淅淅沥沥的小雨下个不停。沿着蜿蜒的山路，全国政协常委、教科文卫体委员会副主任黄洁夫带领着医卫界政协委员和专家来到沅陵县，开展“卫生三下乡”活动。义诊、捐赠、调研、座谈、办讲座……虽然只有短短3天行程，委员与专家们的日程却都安排得满满当当。

沅陵县县域面积5852平方公里，是湖南省面积最大的县，也是一个革命老区县、少数民族人口过半县、边远山区县、国家扶贫工作重点县、五强溪库区移民大县，集“老、少、边、穷、库”于一体，建成全面小康任重道远，基层医疗服务能力薄弱，如何精准地解决当地“医疗贫困”的现状，成为本次卫生三下乡活动中着力解决的问题。

贫困边远地区非建制乡镇卫生院谁来管？

“卫生三下乡”，下的常常是偏远、贫困之“乡”，送医送药能治本，但要治根，还得摸清当地情况，对症下药，如此方能解决长远问题。

连日来，通过座谈、调研走访等形式，委员、专家一行对于沅陵县医疗卫生的“贫困现状”进行了一番摸底调查。

“分到非建制乡镇卫生院的小护士，也就是十八九岁的孩子，住的地方条件很差，连个卫生间都没有，每天早上还要把大小便用桶子提出去处理。试想一下，如果你们是孩子的父母，你会舍得让孩子去这里工作吗？”在黄洁夫主持的第一场基层医疗改革座谈会上，在沅陵县当了5年卫计局局长，去年刚调任县市场和质量监管局局长的杨柏荣发言有些激动。

但杨柏荣的发言确实点出了当地久久不能解决的问题——非建制乡镇卫生院谁来管？

杨柏荣所说的“非建制乡镇”，是指近年来乡镇撤并后原建制乡镇城镇化地区所遗留的城镇功能服务区。由于沅陵县版图面积大，群众居住分散，全县有31所非建制乡镇卫生院，而非建制乡镇卫生院未纳入农村医疗卫生服务体系建设范畴，没有任何政策支持，日趋边缘化。

据沅陵县副县长莫小平介绍，在2004、2005年行政区划调整前，沅陵县有52个乡镇，建有52所乡镇卫生院和5所农村医院；行政区划调整后，现仅有23个乡镇和23所建制乡镇卫生院，非建制乡卫生院31所，其中凉水井镇、七甲坪镇、二酉乡、官庄镇等几个行政区划调整较大的乡镇，都是4个以上乡镇合并而成的，最远的村到乡镇政府有40余公里，到县城最远的村有170余公里，群众就医很不方便。更为糟糕的是，农村青壮年大都外出打工，在家的大都是留守儿童和老人，小病尚且可以在家门口勉强应付，由于外出的交通不便，大病、急病则有性命之忧。

凉水井镇卫生院张家滩分院就是一家非建制乡镇卫生院，距县城40公里，地处山区，面积约35平方公里，2004年区乡合并后归凉水井镇管辖，承担着1.1万群众的医疗服务。“区域规划调整后，10年来，我们的医生都没有机会参加省市一级业务培训，非常不利于医技水平的提高?！痹撼ね跤薪芩?。

莫小平介绍，受政策限制，非建制乡镇卫生院没有国家“正式户口”，难以享受国家资金的投入，而地方政府财力有限，在国家贫困地区，县级财政基本没能力对这些非建制乡镇卫生院投入资金。由于硬件条件差，医务人员引入很困难。很多非建制乡镇卫生院不得不在医疗条件艰苦、风险巨大的环境下开展对周边群众的医疗服务。

“目前县委县政府每年从财政拿出200万元用于维护和维修非建制乡镇卫生院危房改造，逐年解决一两家，但是按照一年两家重建的规划，15年才能完全解决，杯水车薪?！蹦∑剿?。

对此，全国政协委员、湖南省卫生计生委主任张健表示，“非建制乡镇卫生院的问题，我们在省里也反映了好多年，群众有医疗需求，省县两级还是应该支持的?！?/p>

“‘小政府、大社会’是行政机构调整改革的方向，但医疗和教育这些民生工程，更应该加强?！被平喾蛩担骸拔颐且不岚颜飧鑫侍夥从掣裨?。我想，对于国家级贫困县来讲，对非建制乡镇卫生院按建制乡镇纳入国家项目建设管理，应该还是可以做到的。”

基层医疗人才咋留?。?/strong>

“北京的大专家都说我没有心脏病，这下我就放心了。”走出沅陵县人民医院的诊室，38岁的李铃心情舒畅，一下子觉得连下着小雨的天空都晴朗了许多。在此之前，李铃已经在“心脏病”的阴影下度过了3年。

3年前，频繁感觉憋气、心慌的她，在就医后被诊断为轻度冠心病。3年来，这些症状常常折磨着她，她几次住院，到地方医院做了各种检查，痛苦不已。听说全国政协委员、解放军总医院原副院长范利19日在沅陵县人民医院义诊，李铃早早就在诊室门口排起了队。

“这么多检查证明你没有器质性心脏病，这点你大可不必焦虑。我听你的心脏，心音很好，心律也很整齐，颈动脉也没有明显的杂音，这说明你目前的状况是很好的?！狈独戳死盍宓母髦旨觳楸ǜ妫锖蟾嫠咚骸澳阏馐巧窬倌苤⒌谋硐?，你老觉得自己有病，这种心理状态导致你气不够用、心闷、心慌。现在你需要进入正常的生活，该工作工作，该运动运动?！?/p>

范利短短一番话，让李铃觉得像吃了灵丹妙药一样，心情顿时放松了许多。但对于前来义诊的委员、医生们来说，他们的心情却不那么轻松。

义诊过程中，大家的一个共识是：有不少病人，如果按照现在的医疗水平，原本不需要忍受这么大的痛苦，但由于医疗设施落后、相关医疗人才缺乏等原因，往往得不到合理治疗。

“拿白内障手术来说，白内障超声乳化手术已经是比较成熟普及的技术了，但在沅陵县医院，还是以小切口白内障手术为主?！崩醋允锥家娇拼笱Ц绞舯本┩室皆喊啄谡现行牡闹魅我绞Χ瓎此担渲?，当地医生缺乏相关技术是很重要的原因。

然而，医疗能力上不去，医院也有一肚子委屈。

“去年，我和怀化市人民医院一起去医学院校招聘，他们那边人山人海，我这里门可罗雀，弄得我很没面子。”沅陵县人民医院党委书记胡大黎说，一些重点医科大学毕业的大学生根本不愿意来贫困县的医院。

人才不仅引进难，想留住也难。胡大黎介绍，这几年，院里医生辞职改行的不少，一是觉得待遇低，认为劳动付出和薪酬不成正比；二是觉得风险太大，据他统计，近些年因为风险大辞职的医生就有25名。

一组数据颇能反映沅陵县医疗人才教育状况：沅陵县在岗卫生专业技术人员中本科学历仅占2.3%，专科学历占25.2%，中专学历占70.7%，还有1.8%无医学学历。而乡村医生中，中专学历占比高达74.2%，无医学学历的占23.2%。

此外，住院医师规范化培训政策也影响着县级医院人才“向上流失”，“县级医院目前还没开始进行规培，有些医生认为不规培将来职称晋升会受影响。从长远发展考虑，有的医生选择了辞职?！焙罄杷怠?/p>

“强基层”说起来容易，做起来难

“这次‘卫生三下乡’来到沅陵，让我的认识更深刻一层，我们现在基层的医学教育、人才培养和使用常常是脱节的?！碧钙鹫獯毋淞曛?，黄洁夫如是说。如今，适合基层的医学人才培养渠道已逐渐瓦解，高层次培养的医学人才又不愿意回到县里，特别是乡村的基层医疗卫生机构更是难以引进人才。

“我们的医改目标是‘保基本，强基层，建机制’?！炕恪灯鹄慈菀?，做起来难?！?+3’‘3+2’规范化医学人才培养模式远水解不了近渴，现在摆在我们面前的问题很严峻?！被平喾蛩怠?/p>

“‘5+3’规培制度是一个长远的规划，是医学教育发展的大方向，但8年培养的医学人才能不能下得去，要做一个估算?！闭沤∫脖硎尽?+3”规培模式值得探讨，“政策是对的，但在解决现有问题时还要有措施。本土化人才的培养和定向培养，还是解决当前问题的方向。现在提出‘3+2’规培可能还现实些?！?/p>

“人才培养是一个长期持续的过程，要很多年以后才能见效?！闭沤”硎荆拔以谑±锾岢?，用3年时间把信息化远程会诊做到乡镇一级，看是不是可以用较短的时间、有效的手段解决基层分级诊疗的问题，现在正在做方案?！?/p>

“其实，‘三下乡’的目的就是要了解贫困地区的实际困难，作为政协委员，我们实事求是建言献策，希望引起国家重视，从而变成政府的行动?！被平喾蛩?。