今年上半年，笔者参加了农工党中央由陈竺主席和刘晓峰常务副主席带队的调研组，分别赴北京、浙江、上海、安徽、河南等地，就以“三医联动”促进公立医院改革问题进行的考察调研。基于考察情况，现分享如下个人体会：

第一，“三医联动”下的医改，应率先改革领导体制与推进机制，由党政一把手负责。尽管“三医联动”在技术上可行，但实际操作难度很大，所以最好由一个分管领导来统筹。只有在统一的领导体制和推进机制保障下，“三医联动”才能更好地发挥统筹资源、集中力量解决突出问题的作用。上海、福建三明等地的医改经验均验证了这一点。

第二，“三医联动”下的医改，应重点落实好政府的保障责任。目前，政府的保障责任主要体现在以下几方面，即盖房子、买设备、学科建设、公共卫生、离退休人员的经费，以及政策性亏损和取消15%药品加成后的财政补贴。从调研情况看，一方面，一些地方往往容易忽视政府“6+1”的主体责任，应建立在符合医疗卫生机构规划的基础上。如没有搞清楚本地区需要多少所公立医院、多少张床位，就一味追求公立医院的规模扩张、设备更新，同时又强调政府职责履行不到位，钱没给够；另一方面，还有许多地方尤其是老少边穷地区，地方财政有限，连盖房子、买设备的基本保障都无法实现。如安徽省阜阳市县域每千户籍人口床位数仅2.96张，沿淮河三个国家级贫困县更低，远低于全国4.84张、全省3.73张的平均水平。因此，建议继续完善国家和区域医疗卫生规划，在严控公立医院无序扩张的同时，落实好政府保障责任；将贫困地区公立医院建设纳入国家专项建设基金支持；设立健康扶贫专项资金，将贫困人口全部纳入重特大疾病救助范围。

第三，“三医联动”下的医改，应充分发挥医保在控制费用、保障医疗质量、促进分级诊疗体系的建立与完善等方面的关键杠杆作用。一是要尽快统一医保目录，实现动态调整，及时将国产优质创新药物和器械纳入目录当中；二是要强化医保控费功能和对医疗服务的激励约束作用。在大医院与基层医疗机构的医联体建设中，发挥好医保的导向、联系和综合调控作用，推进分级诊疗；三是建议由一个专门机构来统筹整合城镇职工医保、居民医保及新农合的政策制定与经办管理，解决长期以来基本医保由不同部门经办所造成的重复参保、政策执行不一致、管理成本较高、资金使用效益低等问题；四是大病保险以及相关的医疗救助在医院结算平台上，要有方便人民群众的实施方案。

第四，“三医联动”下的医改，应努力促使公立医院建立新的运行机制。建立能够维护公益性、调动积极性、保障可持续的新的公立医院运行机制，是医改的重要目标之一。其基本逻辑，就是腾笼换鸟；其实现路径，大概可以分三步走。一是腾出空间，包括加大财政投入，降低大型设备检查费用，挤压药品、器械在流通领域“水分”，限制医生“大处方、大检查”等过度医疗行为四个方面。目前来看，主要空间在后两项。因此，要多措并举，规范药品、器械等的流通和使用环节，挤压流通领域水分，将药品限价采购和重点药品监控作为抓手，对辅助性、营养性和高回扣药品重点监督，遏制商业贿赂，以此获取改革红利。二是调整公立医院收入结构。医疗服务价格严重偏低，是造成我国公立医院“以药补医”的根本问题。调整医疗服务价格，须在腾空间的基础上，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则分步骤进行，最终达到体现劳务技术价值的目标。三是加强医保对医疗服务价格的报销力度。如果调整之后的服务价格没有医保报销支持，反而会加大群众负担。总而言之，腾笼换鸟的标志就是看医院收入结构是否实现了根本性变化。从调研情况看，当医院纯医务性收入与药品、耗材占比接近7∶3时，其收入结构比较符合改革预期。希望能通过政府的严格监管，医保的精细化管理，以及医务人员的人事薪酬制度改革配合，早日实现这一预期。

（作者系农工党中央参政议政部调研处副处长）