分级诊疗要落地，就必须扩大基本医保在不同级别医院之间报销比例的差距，让患者有足够的积极性去基层医院首诊、看常见病。

4月6日，国务院常务会议提出要将城市公立医院综合改革试点扩至200城，并在全国70%左右的地市开展分级诊疗试点，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，以合理配置医疗资源方便群众就医，让医改红利更多惠及人民群众。

现有的医疗体制，优质医疗资源供应严重不足，并且过度向高等级医院倾斜，具体表现为患者对高等级医院的需求持续高涨。今年初，“外地女子北京看病怒斥黄牛”的视频被广为传播，黄牛将300元的挂号炒到4500元，全国人民到北京看病，反映的正是优质医疗资源的稀缺性。

据卫生部数据，2014年初，全国三级医院病床使用率高达102%，病房使用过载，二级医院比三级低10%，为91.5%，一级医院就更低了，只有63.8%。这也使得公立医院求大、求全，出现医疗装备竞赛，竞相升级为高等级医院，虽然一定程度上满足了患者对高等级医院的需求，但在就近就医便利、降低医疗费用方面所做甚微。

分级诊疗的核心是合理划分基层医院与高等级医院（及专科医院）之间的界限，首诊、常见病和慢性病由基层负责，急症、疑难杂症、复杂手术由高等级医院负责，同时建立两者之间的转诊制度和互动机制。这样患者就近就可以看小病、慢性病，不用都涌到高等级医院看病，因为收费相对较低，还可以降低医疗费用，高等级医院也可以专心处置专科病症。

据卫生部引用的研究显示，试点以来，分级诊疗初见端倪，21个省做到了90%的大病患者不出省，75%的患者选择在本市的医院住院治疗，县域内就诊率也进一步提升，有的县已经达到或接近了90%。

但分级诊疗的障碍也很明显。优质医疗资源除了设备主要是指医生，现有体制下，优秀的医生当然更乐意去高等级医院，因为医生收入与职称、开处方等紧密相关，在高等级医院能接触到更多的病例、患者，这更方便他们借此写论文、评职称，更容易升到副主任医师的专家身份。在基层，医生很难成长，优秀人才总会向高等级医院流动。

在这种环境下，想要患者在基层医院首诊、看常见病与慢性病，就只能在报销比例上做文章，医保报销尽可能向基层倾斜，而大幅提高专科医院的自费比重，只有来自基层医院的转诊患者，才可以享受较高比例的医保报销。

北京、上海等地目前也是这么操作的，但不同等级间的医院的报销比例区分度并不大。例如北京起付线到3万元的医疗费用，三、二、一级医院可报销的比例分别为85%、87%、90%，上海级别间的报销比例差距大一点，也不过5%。既然报销比例差距不大，患者自然会去高等级医院看病。

分级诊疗要落地，就必须扩大基本医保在不同级别医院之间报销比例的差距，让患者有足够的积极性去基层医院首诊、看常见病。当然，这不是一件容易的事情，降低报销比例会减少高等级医院的客流，高等级医院必然会反对，改革高等级公立医院也是分级诊疗落地的关键。除此以外，医生待遇的决定因素、职称评定等机制也要有配套改革，要有足够的激励措施吸引优秀的医生在基层医院坐诊，患者才能放心地在基层首诊。

□聂日明（上海金融与法律研究院研究员）