人民网北京10月27日电 “根大、干小、叶少”是部分地区县、乡、村三级卫生服务网络的特点。医疗人才集中在县级医院，患者为了治好病，不管大病小病都往县医院涌；县医院人满为患，乡镇卫生院门可罗雀，医疗资源极度浪费。这是广西省南宁市上林县过去一度存在的状况。经过医疗卫生服务县乡一体化改革后，上林县的基层患者在家门口就能放心、舒心看病。改革也让患者、县医院、乡镇卫生院三方受益，上林县探索出了自己的“上林模式”。

　　基层医院发展困局：县医院人满为患，乡镇卫生院门可罗雀

　　上林县位于广西中南部，是国家扶贫开发工作重点县。近年来，该县医疗卫生综合服务能力得到了一定提升，但医疗卫生资源向县级医疗机构流动，基层医疗机构设备落后、专业技术力量薄弱、服务能力不强、就医环境较差等问题尤为凸显。

　　2010年以来，乡镇卫生院医务人员特别是临床医生“招不来、留不住”的现象愈加明显，新进人员少，人才流失大。2010—2014年，乡镇卫生院共有189人流失，或者调回县级医院，或者调出县外，甚至辞职。乡镇卫生院卫技人员严重缺乏，临床医生特别是全科医生紧缺，卫生院正常工作受到影响。全县1408名卫生专业技术人员中，高级职称共22人，其中乡镇卫生院仅1名，占4.5%；中级职称共317人，其中乡镇卫生院有71名，占22%；初级职称共852人，其中乡镇卫生院367名，占46%。

　　没有专家名医坐诊，加上医疗设备较落后、技术水平较低、就医环境差等原因，导致不少病人为了治好病，不管大病小病都往县人民医院涌，造成县人民医院人满为患、一床难求。而到县级医院治疗，不仅看病贵，报销比例低，有时还会延误治疗时机。

　　造成这种情况的，除了医疗资源配置不合理之外，“同行是冤家”这一因素也不能忽视。县人民医院和乡镇卫生院属于竞争对手，乡镇医院治不了的病人，宁可将其往县外、市级医院转治，也不愿转给县人民医院。2014年全县新农合报销15076万元，县外诊疗报销资金达5895万元，将近40%的新农合资金流到县外。

　　2014年，全国政协委员、民建广西区委主委钱学明对广西的乡镇卫生院进行了调研，并就如何破解城乡医疗卫生资源配备不合理、乡镇医护人员待遇低、引进和留住人才难等在当年的全国“两会”上呼吁，提出了《关于发挥乡镇卫生院作用关键在于留住医生的提案》，建议将乡镇卫生院纳入县人民医院统一管理，统一开展业务，达到资源配置均衡、医疗服务水平提升的目的。2014年6月，钱学明主委带着提案来到上林县调研，正苦于留不住乡镇医技人员和乡村医生的县委书记韦志鹏听了介绍后非常重视，当即召开会议，组织专门班子，研究乡镇卫生院改革工作。

　　2014年10月，上林县医疗卫生服务县乡一体化改革试点工作正式启动。改革严格按照“三不变”原则，即：机构设置和行政建制不变、乡镇卫生院承担的公共卫生服务职能和任务不变、收费标准不变，实行县乡统一管理。

　　按照改革方案，县人民医院是县级医疗卫生服务中心、农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，承担县域居民常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难疾病接诊转诊，以及农村基层医疗卫生机构人员培训指导等工作。乡镇卫生院以维护辖区居民健康为中心，提供基本医疗、基本公共卫生和计划生育技术等综合服务，负责辖区内村卫生室的业务管理和技术指导。

　　上林县卫计局局长韦放说，上林县乡一体化医改的要求是“?；?、强基层、建机制”，为此他们努力构建县乡医疗服务一体化管理体制和运行机制，按照分级诊疗原则，大病、重病、急救、大手术在县医院，小病、慢病、常见病、小手术在乡镇分院，实现“小病不出乡，大病不出县”的目标。

　　2014年11月，国家卫计委调研组赴上林县调研后对改革试点工作给予了充分肯定。南宁市召开了上林县医改试点工作现场推广会。广西自治区医改工作会议也将其作为典型经验进行推广。

　　“一体化”医改让患者、县医院、乡镇卫生院三方受益

　　改革后，各乡镇卫生院成为县人民医院的“分院”。变成“一家人”，县人民医院也就打消了以前“教会徒弟饿死师傅”的顾虑。一年来，分院选派人员到县人民医院跟班学习、接受培训，县人民医院长期保持有27名专家骨干到各个分院进行全方位的“传帮带”，各分院挂职业务副院长每周至少到分院进行业务指导一次；选派18名临床一线的业务骨干到各分院长期蹲点工作，加强对分院的业务指导。

　　通过人员流动、业务培训、技术下沉开展，巷贤、白圩、乔贤、三里4个中心卫生院装修、完善、恢复了手术室，开展手术共142例，使农村患者在基层就能享受到县级医院的医疗。另外，护理质量明显提高，医疗护理操作按规范流程操作，危险药品分类存放而且有醒目标记。乡镇卫生院医务人员对医院感染防控知识知晓率从8%提高到95%，心肺复苏掌握率从13%升至96%。

　　“一体化”改革不但让乡镇卫生院医疗卫生服务水平得到提高，而且由于实行“双向转诊”，双方互惠互利，共同发展，最终实现患者、县人民医院、乡镇卫生院三方受益。

　　由于实行基层首诊负责制和医学检查检验结果互认制度，群众就近到乡镇卫生院就医时，经卫生院医师或县人民医院驻点专家诊断，对危急重病人可以通过双向转诊“绿色通道”，直转县人民医院治疗，避免了排队、挂号、候诊、就诊、办理入院等程序；对需动手术但难度不是很高的，可以请县人民医院本部医生到乡镇卫生院实施手术，免除病人来回奔波之苦。

　　若群众自行从乡镇到县人民医院就诊，不必在县人民医院本部住院的，可转回到乡镇卫生院治疗，在县人民医院本部处于手术后康复阶段的病人，可转回到乡镇卫生院继续治疗，大大方便家属对病人的陪护，很多病人只需家属在早、中、晚探望、送饭，陪护和农活两不误。

　　同时，病人在乡镇卫生院住院治疗新农合报销较之市、县医院高得多，治疗费用较之市、县医院低得多，病人家属负担有了很大缓解。例如，一例锁骨骨折术后固定材料取出术在县级医院本部住院治疗费用3458.6元，而在乡镇卫生院住院治疗费用仅为1829.2元；一例髋关节置换手术在县人民医院的治疗总费用1.8-2.5万元，而在三甲医院总费用达3-5万元。

　　据统计,1-8月与去年相比，乡镇卫生院门诊人数同比增加6%，住院人数同比增加29.1%；到县外就医新农合报销同比下降13.8%，形成了“以县带乡、县乡互补、协调发展”的新格局，实现“预防在基层，小病不出乡，大病不出县”的目标。

　　帮助乡镇卫生院获得发展，县人民医院也是受益方。2014年全县新农合统筹资金1.5亿元, 县外报销5000万元,占总额三分之一多，说明病人外流严重。实行县乡医院双向转诊后，乡镇卫生院的许多病人，包括大病、重病转到县人民医院本部，县人民医院“大病”留得住，不轻易转到三级医院，致使县人民医院业务也向纵深发展，收入也增加。另一方面，通过县人民医院下转病人，有效地缓解了县级医院就医压力，县级医院病床“一床难求”现象得到解决。实施改革以来，截至8月底，从乡镇卫生院上转县人民医院本部病人782例，县人民医院下转病人219例。

　　此外，以前乡镇卫生院的经营管理和监督全是由卫计局来负责，由于受人员、业务的影响，指导、管理和监督都不到位。实施“一体化”改革后，把“办”卫生院的权力交给更加专业的县人民医院来经营管理，卫计局重点不再放在对医院经营管理上，而是集中精力加强对医疗单位的监管，确保监管到位。

　　专家：“上林模式”谈成功尚早 改革还需进一步努力

　　县乡一体化改革取得了明显的社会效益和经济效益，得到了上级领导和社会各界的广泛关注。

　　10月20日-22日，由民建中央人口和医药卫生委员会、《小康》杂志社、民建广西区委、上林县人民政府等联合举办的“上林县医疗卫生服务县乡一体化改革研讨会”在广西南宁市上林县召开?；嵋槠诩洌位崛嗽币恍锌疾炝松狭窒叵锵驼蚝腿镎蛭郎?，对基层医改上林模式以及中国农村医院改革面临的困局进行研讨。

　　国务院参事、原中国人口与发展研究中心主任、民建中央人口和医药卫生委员会主任马力表示，中国的改革已进入深水区，能改好改的都已经改完了，剩下的都是难改的。中央的改革难，基层也难，上林县的医改虽然只进行了一年，还没有算真正地成功，但却是对我国基层贫困地区的医院改革提供了一种借鉴。

　　国家卫计委基层卫生司副巡视员李路平在研讨会上说，国家卫计委对农村改革模式也一直积极探索，对于上林的做法非常认同和支持，希望上林县在县委县政府的积极推动下，探索出一条更有实际操作意义的路子。

　　国务院发展研究中心社会发展研究部副部长王列军、国家卫计委基层卫生司处长徐友龙、国家卫计委医管中心副处长白飞、广西自治区卫计委副主任梁远、南宁市卫计委主任谢宗务对上林的一体化的医改也表示认同，并提出了一些宝贵意见。

　　清华大学医院管理研究院教授刘庭芳、北京大学医药管理国际研究中心研究员王国华、中国社科院社会学研究所副所长张翼、中国农村卫生协会副会长徐杰、广东省卫计委巡视员、医改专家廖新波等专家经过对镇卫生院、县人民医院现场的调研，一致认为，上林“一体化”医改总体方向和思路没有问题，一年来的实践总结了很好的经验，但同时也发现了一些问题，比如王国华在调研时发现，有些常见药(如青霉素)偶尔会出现青黄不接的情况。专家们认为，用一年的经验来总结上林医改，目前离真正的“成功”还有一定的距离，认定为“上林模式”也为时尚早，还需要胆大心细地往前推进。

　　“上林县将在巩固和扩展‘一体化’改革初步成效的基础上，加强培训，完善管理，加大投入，优化配置，激发合力，继续将改革引向深入，推向高潮，最终实现改革的总目标，形成‘以县带乡，县乡互补，协调发展’的新格局。”上林县县委书记韦志鹏说。（王宇鹏 刘建华）